腰-硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉用于瘢痕子宫剖宫产手术的效果比较

王静馥，李 英，于海凤

（秦皇岛军工医院妇产科，河北秦皇岛 066000）

瘢痕子宫已成为临床妇产科最常见疾病，其主要发生于子宫肌瘤剔除术、剖宫产术、子宫穿孔等妇科手术之后。而剖宫产属于产科最常见手术之一，该术式不仅需保障产妇无痛及安全性，还需在手术期间获得良好肌松效果，进而为手术及分娩奠定重要基础[1]。相关研究发现，针对瘢痕子宫剖宫产患者需严格维持产妇生命体征平稳，降低药物对胎儿的影响[2]。因此选择起效快、安全性高、不良反应少的麻醉方式显得十分关键。既往临床以连续硬膜外麻醉（CEA）为剖宫产手术最常用麻醉方案之一，其虽能够获得良好麻醉质量，但会影响患者运动和感觉阻滞效果。而腰-硬联合麻醉（CSEA）则具有效果确切、操作简便、肌松良好、局麻用药量少等优势，已在临床得到广泛应用。鉴于此，本研究分析瘢痕子宫剖宫产患者实施CEA及CSEA的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至12月秦皇岛军工医院收治的100例瘢痕子宫剖宫产手术患者，将其纳入对照组，另选取2019年1月至12月400例瘢痕子宫剖宫产手术患者，将其纳入观察组进行回顾性分析。对照组患者年龄25～45岁，平均年龄（31.23±2.64）岁；孕周35～40周，平均孕周（38.54±2.21）周；产次1～3次，平均产次（1.83±0.13）次。观察组患者年龄26～44岁，平均年龄（32.42±2.21）岁；孕周36～40周，平均孕周（38.21±2.36）周；产次1～3次，平均产次（1.82±0.14）次。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经秦皇岛军工医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《妇产科学》[3]中瘢痕子宫的诊断标准；②择期行瘢痕子宫剖宫产者。排除标准：①存在其他全身性疾病；②对本次麻醉药物存在禁忌证者；③伴有先兆子痫与妊娠高血压综合征。

1.2 麻醉方法 两组患者均未予以术前用药，入室后开放静脉通道，麻醉前滴注300～400 mL复方氯化钠溶液，严格监测其生命体征指标。对照组患者实施CEA麻醉，穿刺部位选择L2-3间隙，头侧置管4 cm，首次给试验剂量为1.73%碳酸利多卡因（济川药业集团有限公司，国药准字H10960194，规格：10 mL∶0.173 g）5 mL，并观察5 min，无其他症状后，予以0.75%布比卡因（珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20070023，规格：5 mL∶37.5 mg）和1.73%碳酸利多卡因混合物10 mL。控制麻醉平面于T6-8水平。依据手术状况合理调整剂量，5 mL/次，若患者术中收缩压低于基础值的30%，需静脉滴注麻黄碱（通化白山药业股份有限公司，国药准字H22020730，规格：1 mg∶30 mg），剂量5～10 mL，如产生仰卧位低血压综合征，首选予以左侧卧位或旁推子宫。心率＜60次/min，即予以阿托品（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020586，规格：0.3 mg/片）0.1～0.5 mg。观察组患者实施CSEA麻醉，穿刺部位选择L2-3间隙，药物配方为25%葡萄糖混合10 mg布比卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H20056442，规格：5 mL∶37.5 mg），将其稀释至5%行蛛网膜下腔麻醉（腰麻），回抽脑脊液引流通畅，将配成腰麻液以0.2 mL/s速度推注，拔除腰穿针后，于硬膜外腔头侧置管4 cm。协助患者平卧位，调节平面为T6-8水平，术中合理追加2%利多卡因，5 mL/次，维持麻醉平面在T6以下。

1.3 观察指标 ①比较两组患者感觉阻滞持续时间、最大感觉阻滞平面、最大感觉阻滞时间。②比较两组患者疼痛程度。于麻醉前、切皮、娩出胎儿、手术结束时采用视觉模拟疼痛评分（VAS）进行疼痛评估[4]，分数越高，表示疼痛越剧烈。③比较两组患者麻醉指标。包括手术时间、麻醉起效时间、新生儿娩出时间。④比较两组患者血流动力学指标。记录患者麻醉前、切皮、娩出胎儿、手术结束时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2）。⑤比较两组新生儿状况。包括新生儿Apgar评分、断脐时间。新生儿Apgar评分标准[5]：观察新生儿出生后1 min和5 min的脉搏、肌张力、皱眉等对刺激的反应、呼吸、肤色等，每项0～2分，总分为0～10分，评分越高，表示新生儿状况越佳。断脐时间指胎儿娩出后至切断脐带的时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSDt-检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项指标比较 观察组患者感觉阻滞持续时间、最大感觉阻滞平面、最大感觉阻滞时间优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项指标比较（）

表1 两组患者各项指标比较（）

组别 例数 感觉阻滞持续时间(min) 最大感觉阻滞平面(T) 最大感觉阻滞时间(min)观察组 400 284.52±15.65 9.52±3.54 21.46±1.36对照组 100 237.51±15.74 6.32±3.66 26.69±1.64 t值 26.836 8.030 32.294 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 两组患者VAS评分比较 麻醉前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者切皮、娩出胎儿、手术结束VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（分，）

表2 两组患者VAS评分比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分。

组别 例数 麻醉前 切皮 娩出胎儿 手术结束观察组 400 7.52±3.88 4.25±0.25 2.42±0.66 2.04±0.24对照组 100 7.01±3.93 6.24±0.45 4.52±1.42 3.55±0.41 F时间，P时间 641.560，0.001 F组间，P组间 55.890，0.001 F组间×时间，P组间×时间 108.750，0.001

2.3 两组患者麻醉指标比较 观察组患者手术时间、麻醉起效时间、新生儿娩出时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉指标比较（min，）

表3 两组患者麻醉指标比较（min，）

组别 例数 手术时间 麻醉起效时间 新生儿娩出时间观察组 400 105.41±9.52 1.25±0.25 11.65±2.65对照组 100 132.21±10.22 5.52±0.47 20.25±3.45 t值 23.769 118.741 27.208 P值 0.001 0.001 0.001

2.4 两组患者血流动力学指标比较 两组患者麻醉前MAP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者切皮、娩出胎儿、手术结束时MAP、HR低于对照组，SpO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血流动力学指标比较（）

表4 两组患者血流动力学指标比较（）

注：MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：动脉血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 MAP(mmHg) HR(次/min)麻醉前 切皮 娩出胎儿 手术结束 麻醉前 切皮 娩出胎儿 手术结束观察组 400 76.26±7.25 87.26±3.1488.26±3.6989.64±5.25 65.26±5.54 70.02±4.56 70.26±6.14 71.65±6.25对照组 100 77.26±6.87 95.41±4.5698.36±4.2599.25±7.55 66.25±6.44 89.36±5.41 93.26±8.14 94.26±6.24 F时间，P时间 14.870，0.001 36.485，0.001 F组间，P组间 350.150,0.001 31.235，0.001 F组间×时间，P组间×时间298.820，0.001 32.367，0.001 SpO2(%)麻醉前 切皮 娩出胎儿 手术结束观察组 400 96.25±3.25 97.25±3.26 97.25±4.25 99.65±6.25对照组 100 96.24±2.51 85.26±2.47 86.41±3.64 87.25±5.24 F时间，P时间 34.384，0.001 F组间，P组间 23.442，0.001 F组间×时间，P组间×时间 18.294，0.001组别 例数

2.5 两组新生儿状况比较 两组新生儿Apgar评分、断脐时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组新生儿状况比较（）

表5 两组新生儿状况比较（）

组别 例数 断脐时间(min) 新生儿Apgar评分(分)1 min 5 min观察组 400 7.88±1.54 9.52±2.58 9.74±2.52对照组 100 7.65±1.54 9.45±2.63 9.84±2.41 t值 1.336 0.242 0.358 P值 0.182 0.809 0.721

3 讨论

既往临床以CEA为瘢痕子宫剖宫产的常用麻醉方案，主要将局麻药物注入硬膜外腔组织脊神经根，利用导管置入硬膜外腔分次给药，进而达到长时间实施麻醉效果。但临床发现，CEA麻醉极易造成硬膜外腔慢性炎症、局部粘连现象，严重者甚至产生隔膜，进而影响麻醉药物扩散，降低麻醉质量[6]。而CSEA麻醉则具有组织起效时间短、麻醉起效快、镇痛完全、肌松良好等优势。相关研究发现，CSEA可利用硬膜外导管补充腰麻的不足和实现术后镇痛，适用于二次剖宫产手术麻醉[7]。同时CSEA有利于维持产妇生命体征，提高安全性[8]。本研究结果显示，观察组患者感觉阻滞持续时间、最大感觉阻滞平面、最大感觉阻滞时间优于对照组，且切皮、娩出胎儿、手术结束等时间点VAS评分明显低于对照组。分析原因，CSEA向硬膜腔注入麻醉药物，阻滞脊神经根，麻痹其支配区域，同时将药物注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经传导，进而获得最佳镇痛效果[9]。研究结果发现，观察组患者手术时间、麻醉起效时间、新生儿娩出时间短于对照组。分析原因，CSEA可阻断骶神经副交感纤维传导过程，麻醉效果突出，有助于医师操作，缩短新生儿娩出时间及手术时间[10]。同时观察组血流动力学指标优于对照组，CSEA麻醉于腰麻后，局部药物直接作用于脊髓和神经根，起效快、用量少，进而降低对血流动力学影响程度。本研究发现，两组新生儿Apgar评分及断脐时间比较，差异无统计学意义，提示CSEA和CEA麻醉对新生儿均未产生负面影响。

综上所述，CSEA麻醉应用于瘢痕子宫剖宫产手术中可获得满意麻醉效果可获得满意麻醉效果，值得应用。