舒芬太尼、瑞芬太尼、艾司氯胺酮复合丙泊酚在宫腔镜手术中的应用

潘丽峰，李淑娟

（1.北京市顺义区医院麻醉科；2.北京市顺义区医院妇科，北京 101300）

宫腔镜属于微创性妇科诊疗技术，是用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜。治疗过程中不开腹、切口小、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快，在临床治疗中得到了广泛的应用。宫腔镜检查术、子宫内膜息肉摘除术、黏膜下肌瘤切除术等微创手术的手术时间短，麻醉质量要求高，要求麻醉充分、苏醒快及并发症少。舒芬太尼和瑞芬太尼是常见的阿片受体激动剂，通过刺激阿片受体达到麻醉和镇痛效果。艾司氯胺酮是近年来新研究的一种静脉麻醉药，是氯胺酮中分离出的右旋异构体与N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA受体）的亲和力更大[1]，是一种起效快、作用强、对呼吸抑制轻、轻度兴奋循环的全身麻醉药。丙泊酚是起效迅速、短效的全身静脉麻醉药，苏醒迅速，令患者舒适。同时，丙泊酚静脉推注过快会产生心动过缓及低血压，短暂的呼吸抑制等不良反应及镇痛弱的不足。3种药物联合丙泊酚应用，取长补短，可达到满意的麻醉效果。研究表明，氯胺酮能减少术中阿片类药物的应用，降低痛觉过敏发生率，预防术后慢性疼痛[2]。本研究探讨舒芬太尼、瑞芬太尼、艾司氯胺酮复合丙泊酚用于宫腔镜手术的麻醉效果，为优化麻醉方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至10月北京市顺义区医院收治的150例宫腔镜手术患者为研究对象，按照随机数字表法分为舒芬太尼组、瑞芬太尼组和艾司氯胺酮组，每组50例。舒芬太尼组患者平均年龄（45.30±8.55）岁；平均体质量指数（BMI）（23.79±3.15）kg/m2；平均手术时间（10.98±2.92）min；其中子宫内膜息肉切除术45例，子宫黏膜下肌瘤切除术4例，其他宫腔镜手术1例。瑞芬太尼组患者平均年龄（43.60±8.51）岁；平均 BMI（24.49±2.56）kg/m2；平均手术时间（10.78±2.38）min；其中子宫内膜息肉切除术42例，子宫黏膜下肌瘤切除术4例，其他宫腔镜手术4例。艾司氯胺酮组患者平均年龄（44.72±8.34）岁；平均BMI（24.25±2.95）kg/m2；平均手术时间（11.38±2.83）min；其中子宫内膜息肉切除术43例，子宫黏膜下肌瘤切除术4例，其他宫腔镜手术3例。3组患者基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经北京市顺义区医院伦理委员会批准，患者对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①患者符合《宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识》[3]中宫腔镜手术指征；②美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；③年龄22～65岁；④意识清晰，能配合展开调研；⑤病历资料完整。排除标准：①有高血压或颅内压及眼压增高风险的患者；②未经治疗或治疗不足的甲状腺功能亢进患者；③有明显缺血性心脏病患者；④药物或酒精依赖者；⑤有癫痫或精神病史的患者。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，建立静脉通道，左上肢测量无创血压，采用监护仪（德国德尔格公司，型号：Vista120），监测心电图、脉搏、血氧饱和度、血压，采用麻醉机（美国欧美达公司，型号：7100）。麻醉开始，舒芬太尼组：静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶ 50 μg）5 μg，2 min后静脉注射丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138， 规 格：20 mL∶ 0.2 g）2 mg/kg，体动追加丙泊酚1 mg/kg。瑞芬太尼组：静脉推注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格：2 mg/支）负荷量1 μg/kg，2 min后静脉注射丙泊酚2 mg/kg，同时静脉输注泵泵入瑞芬太尼，维持剂量0.2 μg/（kg·min），体动追加丙泊酚1 mg/kg。艾司氯胺酮组：静脉注射艾司氯胺酮（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20023609，规格：10 mL∶0.1 g）0.2 mg/kg，2 min后静脉注射丙泊酚2 mg/kg，体动时追加丙泊酚1 mg/kg。3组患者均面罩吸氧，自主呼吸，观察呼吸幅度、频率、血氧饱和度的变化。当潮气量减小、血氧饱和度下降97%时手控辅助呼吸，若自主呼吸消失，插入欧普乐喉罩行机械通气。同时观察3组患者的血压和心率变化。

1.3 观察指标 ①比较3组患者术中生命体征。包括入室收缩压（SBP）、最低SBP、入室心率（HR）、最慢HR。②比较3组患者苏醒时间及疼痛评分。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价[4]，分值0～10分，分数越高表示疼痛程度越剧烈。③比较3组患者术后谵妄、恶心呕吐、反流误吸、术中知晓、辅助通气及是否置入喉罩等情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，多组间比较方差分析，两两比较采用LSDt-检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术中生命体征比较 3组患者入室SBP、入室HR比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；麻醉后艾司氯胺酮组患者最低SBP明显高于舒芬太尼组、瑞芬太尼组，瑞芬太尼组患者最慢HR低于氯胺酮组、舒芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者麻醉前后SBP及HR水平变化（）

表1 3组患者麻醉前后SBP及HR水平变化（）

注：SBP：收缩压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

分组 例数 入室SBP(mmHg) 最低SBP(mmHg) 入室HR(次/min) 最慢HR(次/min)舒芬太尼组 50 133.80±19.17 100.80±8.78 75.50±9.65 62.16±4.48瑞芬太尼组 50 133.58±18.79 98.96±7.05 76.82±8.51 57.14±3.92艾司氯胺酮组 50 134.32±17.40 115.48±10.23 75.04±8.98 69.36±10.84 F值 0.021 53.143 0.520 36.982 P值 0.979 0.000 0.595 0.000

2.2 3组患者苏醒时间及疼痛评分比较 艾司氯胺酮组患者苏醒时间明显短于舒芬太尼组、瑞芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且舒芬太尼组苏醒时间明显短于瑞芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05)；3组患者术中术后疼痛评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 3组患者苏醒时间及疼痛评分比较（）

表2 3组患者苏醒时间及疼痛评分比较（）

组别 例数 苏醒时间(h) 疼痛评分(分)舒芬太尼组 50 3.78±2.02 3.25±1.63瑞芬太尼组 50 4.04±1.52 3.09±1.56艾司氯胺酮组 50 1.88±0.92 2.68±1.17 F值 28.727 0.849 P值 0.000 0.382

2.3 3组患者术后并发症、术中知晓、辅助通气及置入喉罩情况比较 舒芬太尼和瑞芬太尼两组患者术中呼吸抑制明显，全部需要辅助呼吸，为了增加麻醉安全保障，舒芬太尼组45例（90%）患者置入喉罩通气，瑞芬太尼组患者全部置入喉罩通气，艾司氯胺酮组呼吸抑制较轻，只有8例（16%）患者需要辅助通气，5例（10%）患者需要置入喉罩辅助通气，与舒芬太尼组和瑞芬太尼组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者术后均无明显并发症，见表3。

表3 3组患者术后并发症、术中知晓、辅助通气及置入喉罩情况比较[例(%)]

3 讨论

瑞芬太尼与舒芬太尼是临床全身麻醉时常用的阿片类镇痛药，可以显著降低围手术期的应激反应，提高全身麻醉质量。瑞芬太尼是超短效的阿片类制剂，特点是镇痛作用强，起效快、剂量容易控制，停药后苏醒快，药理作用为抑制中枢神经系统、呼吸系统和循环系统作用，呈剂量依赖性。但瑞芬太尼易引起呼吸抑制、胸壁肌强直、低血压等情况。舒芬太尼是强效特异性μ阿片受体激动剂，亲脂性为芬太尼的两倍，更易通过血-脑屏障，血浆蛋白结合率高，与阿片受体的亲和力强，镇痛最强，作用时间长。单次给药就可满足手术需要，苏醒后患者痛感不明显[5]。但舒芬太尼会抑制心肌收缩力，导致心率减慢。与阿片类药物的不良反应相似，包括肌肉强直、呼吸抑制、心动过缓、低血压等，小剂量舒芬太尼不良反应明显减少。丙泊酚是一种起效迅速、短效的全身静脉麻醉药，常与镇痛药、肌松药及吸入性麻醉药合用，静脉注射后迅速分布全身，40 s内可产生睡眠状态，时效短，苏醒迅速，临床剂量对呼吸系统有抑制作用，可出现暂时性呼吸停止；对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低。两种阿片类药物与丙泊酚合用出现明显呼吸抑制，需要辅助通气。艾司氯胺酮是近年来新研究的一种静脉麻醉药物，临床使用的是S-对映异构体，与消旋异构体。术中应用小剂量（0.3 mg/kg）艾司氯胺酮具有良好的镇静镇痛作用，推测其机制可能是NMDA作为一种兴奋性谷氨酸受体参与疼痛信号传递，而艾司氯胺酮能够非竞争性拮抗NMDA受体，抑制其受体通道的开放，进而阻止中枢敏化及痛觉过敏的发生[6]。艾司氯胺酮几乎不抑制自主呼吸，且起效快，使患者能迅速苏醒，不良反应少[7]。所以，本研究艾司氯胺酮组大部分患者术中自主呼吸良好，极少置入喉罩通气，可用面罩吸氧自主呼吸，血氧饱和度正常。同时，艾司氯胺酮具有拟交感作用，可以升高血压，提升心率，与丙泊酚联合用药时术中血压和心率下降不明显。大剂量快速注射艾司氯胺酮会使患者口腔分泌物较多，有误吸的可能性。在苏醒方面，舒芬太尼和瑞芬太尼组患者也苏醒较快，但多数患者苏醒后仍有困意，想继续入睡，需要唤醒。研究发现，单次静脉注射亚临床剂量艾司氯胺酮后，即具有抗抑郁作用，72 h达到高峰，并可持续1周[8-10]。小剂量氯胺酮能通过激活阿片系统发挥抗抑郁作用，亦能通过抑制NMDA受体活化降低中枢痛觉敏化，且不会增加不良反应。因此艾司氯胺酮组患者苏醒快，普遍兴奋，没有困意，表情愉悦，谈话自如。本研究3组患者所接受的手术均为短小手术，用药量相对较少，平衡麻醉管理，所以3组患者术后未发生麻醉不良事件。

综上，艾司氯胺酮复合丙泊酚的应用，对心率、血压影响小，对呼吸抑制轻、患者苏醒快，提高宫腔镜手术麻醉的安全性和舒适度，值得应用。