腰-硬联合麻醉用于骨科手术对患者术后疼痛和应激反应的影响

付春仙，谢 军

（1.云南省中医医院麻醉科；2.云南省中医医院外科，云南昆明 650021）

骨科手术创伤大，术后恢复时间较长。术中麻醉管理一直是骨科手术关注的重点，优化麻醉管理方案在改善术后疼痛、减轻应激反应及防止术后并发症等发生方面作用显著[1]。既往多采用全身麻醉，虽可达到术中麻醉目的，但患者应激反应较大，术后认知障碍风险较高[2]。近年来有学者提出对腰-硬联合麻醉进行改良，即降低蛛网膜下腔麻醉和硬膜外局部麻醉药物浓度和剂量，发挥联合麻醉效果[3]。罗哌卡因为新型酰胺类长效局部麻醉药，近年来作者采用小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉方案，在骨科手术患者中取得一定成效。现分析200例骨科手术患者临床资料，对比分析该麻醉方案的应用效果，为临床优化麻醉方案提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2021年5月云南省中医医院收治的200例骨科手术患者为研究对象进行回顾性分析，根据术中麻醉方式的不同分为观察组（98例，腰-硬联合麻醉）和对照组（102例，全身麻醉）。观察组患者中男性58例，女性40例；年龄29～65岁，平均年龄（46.75±12.62）岁； 体 质 量 指 数（BMI）18.00～25.00 kg/m2，平均 BMI（22.71±1.83）kg/m2；平均手术时间（95.42±27.35）min；手术类型：全髋关节置换术30例，人工股骨头置换术26例，胫腓骨骨折术24例，股骨颈骨折术18例。对照组患者中男性64例，女性38例；年龄27～64岁，平均年龄（47.13±13.48） 岁；BMI 18.20～25.80 kg/m2， 平 均 BMI（22.42±1.76）kg/m2；平均手术时间（93.95±26.60）min；手术类型：全髋关节置换术31例，人工股骨头置换术30例，胫腓骨骨折术25例，股骨颈骨折术16例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经云南省中医医院伦理委员会批准。诊断标准：参照《骨科手术学》[4]中股骨头坏死、胫骨骨折或股骨颈骨折的诊断标准，均经X线片、CT确诊。纳入标准：①均在云南省中医医院接受骨科手术治疗；②临床病历资料完整；③患者年龄≥18岁。排除标准：①处于妊娠或哺乳期患者；②肝肾功能严重不全者；③对麻醉药物过敏者；④肌张力障碍或合并有神经功能损伤者；⑤既往有精神障碍病史者。

1.2 麻醉方法 观察组患者行腰-硬联合麻醉。在患者进入手术室后常规监测生命体征，建立上肢外周静脉通道。患者取侧卧位，患侧朝上，消毒后在L3～4或L2～3间隙穿刺，进入硬膜外腔后，见脑脊液流出即为穿刺成功，以0.12 mL/s速度注入罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字H20153781，规格：10 mL∶50 mg）3.0 mL。退出蛛网膜下腔麻醉针，向头侧硬膜外置管3～4 cm，并将硬膜外导管固定，再改为平卧位。蛛网膜下腔麻醉15 min达到手术镇痛要求即开始手术。对于未达到镇痛要求的患者，经硬膜外再加用0.25%罗哌卡因5.0～10.0 mL。对于仍未能满足手术镇痛要求的患者，则换用更高浓度罗哌卡因。患者均采用0.5%罗哌卡因与1.0%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，规格：5 mL∶0.1 g）维持麻醉。对照组患者行常规全身麻醉。采用七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批准文号H20040586，规格：250 mL）和丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格10 mL∶0.1 g）静脉复合麻醉，参照《中国麻醉学指南与专家共识》[5]要求进行。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术患者麻醉效果。包括麻醉起效时间、完全阻滞时间术后自主意识恢复时间及术后清醒时间。②比较两组患者血清应激反应指标水平。分别在麻醉前（T1）、麻醉5 min（T2）、麻醉30 min（T3）及手术结束时（T4）采集患者肘静脉血5 mL，采用高速冷冻离心机（北京白洋医疗器械有限公司，京大械备20150013号，型号：BY-R16）以3 000 r/min离心10 min后，取上清液送检，采用放射免疫法检测皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）及肾上腺素（E）水平，试剂盒均购自上海信帆生物科技有限公司。③比较两组患者术后疼痛水平。记录两组患者术前、术后1 d及术后1周时视觉模拟评分法（VAS）评分，VAS评分0～10分，得分越高，疼痛越明显[6]。④比较两组患者麻醉相关不良反应发生情况。包括低血压，心动过缓，恶心、呕吐，寒颤。不良反应发生率为发生不良反应的例数占总例数之比。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验；多时点对比采用重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，两两比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较 观察组患者麻醉起效时间、完全阻滞时间、术后自主意识恢复时间及术后清醒时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较（min，）

表1 两组患者麻醉效果比较（min，）

组别 例数 麻醉起效时间 完全阻滞时间 术后自主意识恢复时间 术后清醒时间观察组 98 7.62±3.54 2.89±0.61 8.39±2.25 20.74±3.82对照组 102 10.07±2.83 3.43±0.70 12.52±3.16 26.39±5.27 t值 5.417 5.807 10.609 8.652 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者血清应激反应指标水平比较 对照组患者T1、T2、T3及T4血清Cro、NE及E水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。T2、T3及T4时，观察组患者血清Cro、NE及E水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清应激反应指标水平比较（）

表2 两组患者血清应激反应指标水平比较（）

注：Cor：皮质醇；NE：去甲肾上腺素；E：肾上腺素。

Cor(μg/L)T1 T2 T3 T4观察组 98 102.74±7.68 105.21±8.09 106.27±8.33 104.49±8.01对照组 102 104.69±6.50 121.46±7.39 126.58±10.31 116.32±9.17 F时间，P时间 3.347，＜0.05 F组间，P组间 119.815，＜0.05 F组间×时间，P组间×时间 47.331，＜0.05组别 例数NE(ng/L)T1 T2 T3 T4观察组 98 158.09±8.72 160.12±11.31 157.33±12.76 161.00±10.74对照组 102 156.78±8.73 183.30±14.24 175.05±12.67 177.42±16.32 F时间，P时间 3.616，＜0.05 F组间，P组间 75.690，＜0.05 F组间×时间，P组间×时间 57.048，＜0.05组别 例数E(ng/L)T1 T2 T3 T4观察组 98 34.48±5.68 35.07±7.01 38.41±8.34 37.19±9.49对照组 102 35.09±6.16 52.19±7.37 54.69±8.03 46.25±6.59 F时间，P时间 5.459，＜0.05 F组间，P组间 155.227，＜0.05 F组间×时间，P组间×时间 4.439，＜0.05组别 例数

2.3 两组患者术后VAS评分比较 术后1 d和术后1周时两组患者VAS评分显著低于术前，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后VAS评分比较（分，）

表3 两组患者术后VAS评分比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。VAS：视觉模拟评分。

组别 例数 术前 术后1 d 术后1周观察组 98 4.89±1.62 2.49±0.75* 0.78±0.32*对照组 102 5.02±1.54 3.32±0.80* 1.02±0.45*F时间，P时间 64.518，＜0.05 F组间，P组间 30.726，＜0.05 F组间×时间，P组间×时间 55.437，＜0.05

2.4 两组患者麻醉相关不良反应发生情况比较 观察组患者术后低血压及恶心、呕吐发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者心动过缓和寒颤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者麻醉相关不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

骨科手术是临床常见的外科手术类型。随着交通事故的多发和各种关节置换技术的进步，接受骨科手术的患者逐渐增多[7]。长期以来，麻醉是骨科手术关注的焦点，麻醉质量不仅影响手术安全性，还影响患者术后康复进程和生活质量。对于所接受的手术方式复杂者或有凝血功能障碍者，全身麻醉能发挥术中镇痛镇静作用，具有显著优势。但全身麻醉后，患者血流动力学波动较大，围术期存在低血压、认知障碍等各种并发症风险[8]。

腰-硬联合麻醉自被提出以来，不断得到完善和推广[9]。腰-硬联合麻醉阻滞交感神经，不仅能发挥镇静镇痛作用，还能诱导下肢静脉扩张，这对避免术后深静脉血栓、减少术后压疮的发生具有重要作用[10]。本研究纳入患者均为骨科手术患者，该类手术创伤较大，且部分患者伴有冠心病、糖尿病等各种基础疾病，对手术刺激更为敏感。与全身麻醉相比，腰-硬联合麻醉采用小剂量低浓度罗哌卡因麻醉方案，可控制麻醉平面，并迅速阻断交感神经和感觉神经，抑制创伤性刺激传向中枢，从而减轻患者围术期应激反应[11]。本研究结果也显示，观察组患者各时间点Cor、NE及E水平波动幅度显著小于对照组，证实这一结论。另外，腰-硬联合麻醉的药物用量显著小于对照组，可降低对颅神经和心血管系统的刺激[12]，有助于血流动力学的稳定。李丕彬等[13]也认为腰-硬联合麻醉时采用较小剂量和容积的麻醉药物即可达到感觉阻滞的目的，并维持麻醉效果，这不仅能减轻围术期患者的应激反应，还可改善下肢血流量，防止血小板聚集，对预防局部血栓形成具有积极作用。另外，本研究还显示，观察组患者术后VAS评分显著低于对照组，提示腰-硬联合麻醉术后具有更好的镇痛效果，这可能与术后全身麻醉患者交感神经介导性疼痛有关。

本研究显示，观察组患者术中采用的罗哌卡因对疼痛反应的神经纤维具有较强的选择性，且在低浓度时即可具有感觉-运动分离特性[14]。因此，罗哌卡因作为腰-硬联合麻醉具有一定优势。既往还有研究显示，罗哌卡因脂溶性低，对感觉神经纤维的阻滞作用明显[15]。本研究采用小剂量低浓度罗哌卡因，可获得满意的麻醉效果，且有助于发挥腰-硬联合麻醉的优势，适度降低外周血管阻力，且小剂量麻醉药物可减少药物扩散[16]，缩短术后自主意识恢复时间。另外，本研究结果显示，观察组患者术后低血压及恶心、呕吐等麻醉相关不良反应发生率显著低于对照组，这也可能与麻醉药物用量减少有关。

综上，腰-硬联合麻醉用于骨科手术患者疗效显著，可减轻术后疼痛，有助于减轻围术期应激反应，减少麻醉相关不良反应，具有较高的应用价值。