多学科团队联合计划-执行-检查-处理管理模式在腹腔镜中低位直肠癌保肛术后患者中的应用价值

和青森，钱国武，张虎，史娟，孙晓林

南阳市中心医院普外科，河南 南阳 473000

中低位直肠癌是一种常见的消化道肿瘤，多数是由于饮食结构和规律发生了变化而导致，若治疗不及时会对患者的生命安全造成严重危害，主要治疗方法为手术治疗，传统方法为开腹手术，但创伤性较大，并且术后不良反应较多，导致治疗效果较差[1-2]。目前广泛使用腹腔镜保肛手术治疗中低位直肠癌，降低了手术的创伤性，且并发症发生率显著降低，有效提高了手术效果及患者生活质量，而且保留了肛门[3]。中低位直肠癌保肛术后，患者均有不同程度的大便失禁情况，且伴有多种不良状况，在一定程度上影响了患者的正常生活，使手术效果降低[4]。因此，如何改善中低位直肠癌保肛术后患者的生活质量，提高手术效果，是护理工作的主要目标。计划-执行-检查-处理（plan-docheck-action，PDCA）管理模式作为一种优质护理模式，能够在一定程度上帮助患者，但医护之间缺乏默契，且工作效率较低，缺乏标准化及规范化。多学科团队护理由多个学科工作部门共同参与协助，具有较高的工作效率，有助于提高护理质量和术后恢复。本研究探讨了多学科团队联合PDCA管理模式在腹腔镜中低位直肠癌保肛术后患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月至2020年6月于南阳市中心医院接受腹腔镜中低位直肠癌保肛术治疗的中低位直肠癌患者。纳入标准：①经病理检查确诊为中低位直肠癌；②接受腹腔镜中低位直肠癌保肛术；③无沟通障碍；④无严重器质性疾病。排除标准：①合并精神疾病；②合并恶性肿瘤；③对治疗产生抵抗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入122例患者。根据干预方法的不同将患者分为PDCA组和联合多学科组，每组61例，PDCA组患者采用PDCA管理模式进行干预，联合多学科组患者在PDCA组的基础上联合多学科团队进行干预。PDCA组中，女29例，男32例；年龄30～75岁，平均（45.4±6.5）岁；低分化21例，中分化32例，高分化8例。联合多学科组中，女28例，男33例；年龄32～76岁，平均（48.6±8.5）岁；低分化19例，中分化33例，高分化9例。两组患者的性别、年龄、分化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

PDCA组患者采用PDCA管理模式进行干预。计划（plan）：由1名主治医师、1名护士及2名责任护士组成PDCA护理小组，依据患者情况制订方案，对患者实施专业化护理，了解患者的需求并及时帮助；执行（do）：宣传相关知识，依据患者的心理状况实施心理护理方案，且严格执行无菌操作；检查（check）：小组成员对患者的护理情况进行评估，并继续改进，提高护理水平；处理（act）：当出现问题时，及时补救，并根据检查结果找出问题，制订改进措施。

联合多学科组患者在PDCA组的基础上联合多学科团队进行干预，由胃肠外科医师、麻醉师、手术室护士、胃肠外科护士、营养科医师、心理科医师等组成多学科联合小组，共同制订方案。心理科医师积极与患者进行沟通，及时消除患者的心理压力，对恐惧、紧张等负性情绪，给予音乐疗法、正念放松等进行疏导。营养科医师制订营养方案，给予患者口香糖促进胃肠功能的恢复，指导患者进食。胃肠外科医师制订锻炼计划，指导患者下床活动，讲解注意事项，排便后需温水进行清洗，保持清洁干燥，指导患者提肛训练和肛门的肌肉运动。胃肠外科护士观察切口情况，有无切口感染、异常，出现异常情况应及时告知医师进行处理。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 记录两组患者术后首次排气时间、术后首次下床活动时间及住院时间[5]。

1.3.2 负性情绪 分别采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[7]评价两组患者的焦虑和抑郁情绪。SAS和SDS量表满分均为100分，SAS评分≥50分表明出现焦虑情绪，SDS评分≥53分表明出现抑郁情绪。

1.3.3 疼痛情况和舒适度 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]评价两组患者的疼痛情况。0分表示无疼痛，1～3分表示出现轻微疼痛，不影响睡眠质量；4～6分表示疼痛程度较高，但可以忍受，睡眠质量受到轻微影响；7～10分表示疼痛明显，难以忍受，无法睡眠，睡眠质量受到严重影响。采用Kolcaba简化舒适状况量表[9]评价两组患者的舒适度，该量表包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，满分为4分，评分越低说明患者的舒适度越差。

1.3.4 生活质量 采用生活质量综合评定问卷[10]评估两组患者的生活质量，本研究分析社会功能、躯体功能、角色功能3个维度，各维度满分均为100分，评分越低说明患者的生活质量越差。

1.3.5 满意度 采用医院自制满意度调查表评价两组患者的满意度，该调查表包括就诊环境、语言仪表、护理操作、服务态度4个维度，满分为100分，＜60为不满意，60～80分为满意，81～100分为非常满意。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

联合多学科组患者术后首次排气时间、术后首次下床活动时间及住院时间均明显短于PDCA组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 负性情绪的比较

干预前，两组患者的SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的SAS和SDS评分均低于本组干预前，且联合多学科组患者的SAS和SDS评分均低于PDCA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SAS和SDS评分的比较

2.3 疼痛情况和舒适度的比较

干预前，两组患者的VAS评分和舒适度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的VAS评分均低于本组干预前，舒适度评分均高于本组干预前，且联合多学科组患者的VAS评分低于PDCA组，舒适度评分高于PDCA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者VAS评分和舒适度评分的比较

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者的社会功能、躯体功能、角色功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的社会功能、躯体功能、角色功能评分均高于本组干预前，且联合多学科组患者的社会功能、躯体功能、角色功能评分均高于PDCA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者生活质量评分的比较

2.5 满意度的比较

联合多学科组患者的满意度为96.72%（59/61），高于PDCA组患者的86.89%（53/61），差异有统计学意义（χ2=3.921，P=0.048）。（表5）

表5 两组患者的满意情况

3 讨论

中低位直肠癌一种发生率较高的恶性肿瘤，严重危害患者的生命健康[11]。中低位直肠癌是肿瘤远端距离肛缘3～10 cm的直肠癌，是大肠癌的一种。腹腔镜下保肛术已成为中低位直肠癌的主要手术方法。腹腔镜下保肛术具有恢复快、创伤小、出血量少及术野清晰等优势，已取代了传统手术[12]。腹腔镜下保肛术可以保留肛管及肛门括约肌，提高患者的生活质量。恶性肿瘤治疗过程严谨，难度较大，术后采用科学、合理以及优质化的多学科团队进行干预有利于提高手术效果，促进患者康复[13]。

中低位直肠癌患者术后首次排气时间可以提示胃肠功能的恢复情况，通过促进患者胃肠功能恢复，增加下床活动时间，可以促进患者康复，提高生活质量[14]。大部分中低位直肠癌患者会出现不良情绪，由于患者对恶性肿瘤的认识不够，极易出现负性情绪，会对患者的治疗效果造成严重影响[15]。本研究结果显示，联合多学科组患者术后首次排气时间、术后首次下床活动时间及住院时间均明显短于PDCA组（P＜0.01），干预后联合多学科组患者的SAS和SDS评分均明显低于PDCA组（P＜0.01）。说明运用多学科团队联合PDCA管理模式进行干预可以有效促进腹腔镜中低位直肠癌保肛术后患者胃肠功能的恢复并改善患者的负性情绪。

虽然腹腔镜下保肛术的创伤较少，但疼痛是术后主要问题。严重的疼痛会导致并发症及应激反应等不良情况的发生，因此应及时降低患者的疼痛程度，提高患者的舒适度，从而提高治疗效果[16-17]。本研究结果显示，干预后联合多学科组患者的VAS评分明显低于PDCA组，舒适度评分明显高于PDCA组（P＜0.01）。说明运用多学科团队联合PDCA管理模式进行干预可有效降低腹腔镜中低位直肠癌保肛术后患者的疼痛程度，提高患者的舒适度。

直肠癌患者术后易出现不良的心理状态，对康复造成影响，一般会出现食欲降低、睡眠质量下降等症状[18]。中低位直肠癌患者手术后无法及时回归正常生活，康复时间较长，患者容易丧失信心，远离人群，导致患者的生活质量下降，及时改善患者的心理和生理状态，提高患者的生活质量，有利于提高治疗效果[19-20]。本研究结果显示，干预后联合多学科组患者的社会功能、躯体功能、角色功能评分及满意度均高于PDCA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明运用多学科团队联合PDCA管理模式进行干预可以有效改善腹腔镜中低位直肠癌保肛术后患者的生活质量及满意度。

综上所述，腹腔镜中低位直肠癌保肛术后运用多学科团队联合PDCA管理模式进行干预可明显促进患者胃肠功能恢复，改善患者的负性情绪，降低疼痛程度，提高舒适度及生活质量。