不同中转开腹时机对腹腔镜结直肠癌患者术后恢复及生存情况的影响

戚金辉，龚建鸣，于伟，卢江昆，季国国

上海市金山区亭林医院普外科，上海 201505

结直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，其发病与社会环境、遗传因素、生活方式，特别是饮食习惯、体力活动等密切相关[1]。近年来，随着人们饮食结构的转变，结直肠癌的发病率呈逐年升高趋势[2]。目前，结直肠癌的治疗首选手术切除[3-4]，随着微创技术的不断发展和腹腔镜设备的不断更新完善，腹腔镜微创手术因其创伤小、疼痛程度轻、耐受性好等优点受到患者的青睐，目前已在临床广泛应用[5-6]。但腹腔镜结直肠癌微创手术要求严格，手术创面出血、肠管破裂、切口腹膜与小肠及大网膜广泛粘连、术者操作水平等因素可导致术中大出血、解剖层次不清等影响手术进展，此时为保证手术的顺利进行，降低手术风险，常需中转开腹手术[7-8]，但临床对于中转开腹的时机选择尚存在争议。本研究探讨不同中转开腹手术时机对腹腔镜结直肠癌患者术后恢复及生存情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月于上海市金山区亭林医院行腹腔镜结直肠癌根治术的结直肠癌患者。纳入标准：①符合《结直肠癌诊疗规范（2015年版）》[9]中关于结直肠癌的诊断标准，经影像学和病理学检查确诊；②因术中发现恶性肿瘤侵犯胰头区域外，在腹腔镜下难以明确切除范围；③出血难以控制或难以耐受气腹；④病灶显露困难；⑤手术区域因严重慢性炎症导致切除极为困难；⑥血管侵犯范围大，难以在腹腔镜下完成血管重建；⑦术中消化道重建困难或无法完成需中转开腹手术；⑧临床资料完整。排除标准：①术前存在凝血功能异常；②术前发现肿瘤远处转移；③合并其他恶性肿瘤；④严重心脑血管疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入86例行腹腔镜结直肠癌根治术的结直肠癌患者，依据中转开腹的时机分为早期组（n=45）和延迟组（n=41），早期组患者于腹腔镜手术切皮后1 h内中转开腹手术，延迟组患者于切皮后1 h后中转开腹手术。早期组中男25例，女20例；年龄38～70岁，平均（54.03±8.15）岁；既往腹部手术史5例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例；肿瘤部位：直肠20例，横结肠7例，乙状结肠6例，升结肠8例，降结肠4例。延迟组中男22例，女19例；年龄36～68岁，平均（52.89±7.71）岁；既往腹部手术史2例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例；肿瘤部位：直肠17例，横结肠8例，乙状结肠5例，升结肠6例，降结肠5例。两组患者性别、年龄和肿瘤部位等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

两组患者均完成术前常规检查，并做好术前准备，两组患者均选择合适的体位后进行麻醉诱导，全身麻醉后建立气腹，控制压力为10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），后按五孔法操作置入操作钳和超声刀。依据“10+5”原则切除肠管，即肿瘤近端上缘切除10 cm肠管，远端切除5 cm肠管及直肠系膜，对肠旁淋巴结、中央淋巴结进行清扫，术后常规留置腹腔引流管。早期组患者于腹腔镜手术切皮后1 h内中转开腹手术，延迟组患者于腹腔镜手术切皮后1 h后中转开腹手术，既往存在腹部手术史患者多数早期中转开腹手术。中转开腹手术与传统开腹手术操作一致，给予结肠癌全结肠系膜切除术与直肠癌全直肠系膜切除术，所有患者的手术均由同一组主刀医师及团队完成。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、首次排气时间、首次排便时间及术后住院时间。②术后3个月，比较两组患者的术后并发症发生情况，包括切口感染、尿潴留、乳糜漏、吻合口瘘。③术后通过电话随访1年，随访时间截至2020年12月31日，无失访，统计两组患者的生存期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

早期组患者手术时间、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间均明显短于延迟组，术中出血量、术后引流量均明显少于延迟组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较

2.2 术后并发症发生情况的比较

早期组患者的术后并发症总发生率为8.89%（4/45），低于延迟组患者的26.83%（11/41），差异有统计学意义（χ2=4.795，P=0.029）。（表2）

表2 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.3 生存情况的比较

随访1年，早期组患者的总生存率为74.4%，高于延迟组患者的63.8%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（图1）

图1 早期组（n=45）和延迟组（n=41）结直肠癌患者的总生存曲线

3 讨论

目前，临床对结直肠癌的治疗手段较为成熟，主要采用手术切除，随着医学水平的不断进步，手术方式已从传统的开放手术逐渐转变为微创手术[10-11]。腹腔镜手术通过穿刺套管连接体外器械，并于密闭的腹腔内操作，具有手术创伤面小、术后恢复快、患者接受度高等优势，已经成为结直肠癌的重要手术方式[12-13]。但同时由于腹腔镜的操作空间狭小，结直肠癌根治术中会受到各种因素影响，如腹腔镜镜头不能良好地显示手术视野，切口浆膜面与大网膜小肠粘连使局部手术区域无法较好显示，手术术野区域大出血无法控制或操作不当引起组织撕裂拉伤、导致创面结构模糊、组织分辨不清等，此时，不适合继续在腹腔镜下完成手术，需要术中转开腹手术以保证手术顺利进行[14-15]。但中转开腹手术的时机仍然是难点，本研究比较不同中转开腹时机对腹腔镜结直肠癌患者术后恢复及生存期的影响。

本研究结果显示，早期组患者手术时间、首次排气时间、首次排便时间、术后住院时间均明显短于延迟组（P＜0.01），术中出血量、术后引流量均明显少于延迟组（P＜0.01），提示在腹腔镜手术切皮后1 h内中转开腹手术能明显改善结直肠癌根治术患者的围手术期指标，与王勇等[16]的研究结果一致，这可能是因为尽早中转开腹手术可以及时解除并控制术中风险，避免浪费手术时间。在腹腔镜手术切皮后1 h内中转开腹更有利于患者的术后恢复，缩短手术时间可促进术后肠道功能恢复，减轻炎症反应，这可能是因为延长手术时间是术后肠道功能恢复及早期肠道炎症反应的独立危险因素[17-18]。另一方面，早期中转开腹手术能及时处理已经造成的损伤，减少血管受损等危险事件的发生风险，有助于促进患者的术后恢复[19-20]。

此外，本研究结果显示，早期组患者的术后并发症总发生率为8.89%，低于延迟组患者的26.83%（P＜0.05），这可能与延迟组患者手术时间较长、术中麻醉药物使用量大有关[21]。进一步生存曲线分析结果显示，随访1年，早期组患者的总生存率为74.4%，高于延迟组患者的63.8%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。表明腹腔镜手术切皮后1 h内中转开腹手术可能会提高患者的短期生存率，但可能因为本研究纳入的患者例数过少，未能观察到明显差异；且本研究的随访时间较短，未对患者的远期预后进行研究，后期仍需扩大样本量、延长随访时间进行深入研究。

综上所述，腹腔镜手术切皮后1 h内中转开腹手术可明显缩短手术时间，减少术中出血量及术后引流量，降低术后并发症发生率，促进患者的术后恢复。因此，临床实际操作中，术者应早期探查腹腔粘连情况，若确定无法继续腹腔镜手术，应果断中转开腹手术以减少风险，保证患者的生命安全。