腹腔镜手术联合腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗子宫内膜癌的疗效及深肌层浸润影响因素分析

李国鑫，周汉虎，陈星

安康市中心医院妇科，陕西 安康 725000

子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是女性较为常见的恶性肿瘤[1]。EC早期多无特异症状，多数由于阴道出血就诊，但确诊已是国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）Ⅰ期或Ⅱ期。根据FIGO分期标准，Ⅰb期肿瘤组织已浸润深肌层，亦出现淋巴结转移，常需进行淋巴结清扫[2]。故术前有效评估肿瘤分期对患者尤其重要，是临床治疗方案选择的关键。开腹手术是目前临床治疗EC的常规治疗手段，但对患者造成的创伤较大，且感染风险较高，存在一定局限性。腹腔镜微创手术由于安全性高、对患者创伤小等优势而在妇科疾病的诊治中得以广泛应用[3-4]。鉴于此，本研究就腹腔镜手术联合腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗EC的疗效及深肌层浸润影响因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年10月至2020年12月安康市中心医院收治的EC患者的病历资料。纳入标准：①术前经病理检查确诊为EC；②心、肝、肺、脑等脏器无严重疾病；③依从性良好。排除标准：①临床各方面资料不全；②合并认知功能障碍或有精神病史；③经治疗后再次复发；④存在腹腔手术禁忌证。根据纳入、排除标准，共纳入168例EC患者，按手术方式不同分为对照组82例与观察组86例。对照组中，男48例，女34例；年龄41～74岁，平均（55.48±5.21）岁；浸润程度：浅肌层浸润（浸润深度＜1/2肌层）52例，深肌层浸润（浸润深度≥1/2肌层）30例。观察组中，男52例，女34例；年龄41～75岁，平均（56.73±6.02）岁；浸润程度：浅肌层浸润54例，深肌层浸润32例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

观察组患者采用腹腔镜手术联合腹主动脉旁淋巴结清扫术：常规消毒铺巾，全身麻醉，患者取截石位，髂前上棘内2 cm处、脐左上方3 cm处分别置入1个5 mm的Trocar，脐上正中7～10 cm处放置1个10 mm、30°的Trocar，利用腹腔镜检查盆腔，观察病灶是否有转移。采用超声刀于腹主动脉、右髂总动脉由下至上打开腹膜直至十二指肠水平部，向右侧将腹膜打开3 cm，再沿十二指肠上部向左上方将腹膜打开约4 cm，将十二指肠上翻，同时将十二指肠后方的疏松组织进行钝性分离，并在腹腔镜下仔细辨认横跨腹主动脉的左肾静脉。在腹主动脉下利用分离钳与超声刀进行钝性分离，打开腹主动脉鞘，然后在观察清楚腹主动脉走行的情况，由上而下将腹主动脉表面淋巴脂肪组织切除至左肾静脉。钝性分离腹主动脉右侧的腹膜后间隙，采用超声刀切除腔静脉以及腹主动脉间的淋巴结，切除腹腔静脉右侧、后侧以及表面淋巴结。再游离至肠系膜下动脉，利用超声刀分离，于腹主动脉旁1.5 cm处分离腹主动脉脂肪组织，充分暴露主动脉左旁淋巴结，于左肾静脉下缘5 mm处由下至上穿过肠系膜，完成对腹主动脉左旁淋巴结的清扫，最后封堵腹主动脉淋巴结，完成创面清扫。

对照组患者采用传统开腹手术联合腹主动脉旁淋巴结清扫术：常规消毒铺巾，全身麻醉，于耻骨上至剑突下3 cm正中处左侧做一切口开腹，淋巴结清扫术同观察组。

1.3 观察指标

①比较两组患者淋巴结清扫数、淋巴结清扫时间、术中出血量等围手术期相关指标。②比较两组患者尿潴留、静脉血栓等并发症发生情况。③采用多元Logistic回归模型分析影响EC深肌层浸润的危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者淋巴结清扫数明显多于对照组，术中出血量明显少于对照组，淋巴结清扫时间明显长于对照组，术后肛门排气时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别观察组（n=8 6）对照组（n=8 2）t值P值1 6.1 9±3.6 5 1 3.0 4±2.0 1 6.8 8 2＜0.0 1 6 6.8 6±1 4.8 1 4 9.2 2±9.7 9 9.0 6 4＜0.0 1 5 3.6 8±1 1.0 1 7 1.5 1±1 6.4 9 8.2 7 8＜0.0 1 3 5.6 6±4.6 8 5 4.5 5±6.9 1 2 0.8 3 2＜0.0 1 7.0 3±0.6 6 1 3.7 2±2.1 9 2 7.0 7 2＜0.0 1淋巴结清扫数淋巴结清扫时间（m i n）术中出血量（m l）术后肛门排气时间（h）术后住院时间（d）

2.2 EC 患者深肌层浸润的影响因素分析

肿瘤最大径≥3 cm、组织学分级为低分化及术前CA125≥35 U/ml均为EC患者深肌层浸润的独立危险因素（P＜0.01）。（表2）

表2 EC患者深肌层浸润的影响因素分析

2.3 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为3.49%（3/86），明显低于对照组的17.07%（14/82），差异有统计学意义（χ2=8.517，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

EC是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤[5]，具有较高的发病率、病死率，寻找安全有效的治疗方法对改善患者预后具有重要意义。

淋巴结转移是肿瘤细胞转移的重要途径，术中切除淋巴结对术后疗效具有重要作用[6-7]。开腹手术是临床切除腹膜后淋巴结常用的手段，但该术式具有一定创伤性[8]。腹腔镜作为一项新兴技术，可减少患者创伤。随着该项技术的不断进步与完善，在多种恶性肿瘤的治疗中获得满意疗效[9]。本研究中，与对照组相比，观察组各围手术期指标改善更为显著。推测其原因可能为联合腹腔镜一定程度上扩大了手术视野，更有助于彻底清扫淋巴结[10]。同时超声刀具有有效切割、阻断淋巴管通路、止血的作用。说明腹腔镜手术联合腹主动脉旁淋巴结清扫术可减少术中出血量。但该术式对操作者技术要求较高，且过于精细化，手术时间相对较长。然而，借助腹腔镜，可为手术提供更清晰、直观的图像，淋巴结切除准确率更高，造成的损伤少，有利于患者恢复[11]。且手术切口小，可有效避免腹腔内脏器在空气中暴露过多，降低了感染率。本研究结果亦显示，与对照组相比，观察组患者并发症更少，与郭金莲和王秀美[12]的报道相符。

肌层浸润是手术方案选择的关键因素之一。其中深肌层浸润患者易发生淋巴结转移，是预后不良的危险因素之一，多需进行手术治疗[13]。但目前大部分研究主要其中在淋巴结转移的相关因素方面，而有关肌层浸润的报道较为少见。本研究发现，肿瘤最大径≥3 cm、组织学分级为低分化及术前CA125≥35 U/ml均为EC患者深肌层浸润的独立危险因素。血清CA125是临床目前检测妇科肿瘤应用较为广泛的肿瘤标志物。张瑜等[14]发现，CA125在深肌层浸润患者中呈高表达。本研究中，单因素及多因素分析均显示CA125≥35 U/ml是EC患者深肌层浸润的危险因素。肿瘤最大径与深肌层浸润、淋巴结转移均存在密切联系。卢婉婷等[15]报道亦发现，肿瘤最大径＞3.75 cm患者更易发生深肌层浸润。由此可见，肿瘤直径越大，深肌层浸润发生风险越高。

综上所述，腹腔镜联合腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗EC患者疗效显著，可减少术中出血量，促进患者恢复；影响EC患者深肌层浸润的因素较多，通过分析其影响因素可有效评估深肌层浸润发生情况。