多源流理论视角下县域医共体政策变迁的动力分析——以安徽省天长市为例

孙 杨，代 涛，郑 英，李 力，胡 佳

(1.北京协和医学院，北京 100730；2.中国医学科学院医学信息研究所，北京 100020；3.中国医学科学院卫生政策与管理研究中心，北京 100020)

县域医疗共同体(以下简称“医共体”)是我国推进分级诊疗制度建设，构建协同整合医疗卫生服务体系的重要实践模式之一。新医改以来，部分地区积极探索不同形式的县域医共体改革，积累了一定实践经验。2017年，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)正式提出在县域重点探索医共体建设，并于2019年在全国754个县启动紧密型县域医共体建设试点[1]。经过前期的不断探索与重点推进，截至2020年底，全国已建成4028个县域医共体[2]。

尽管县域医共体建设取得积极进展并在全国范围内全面推开，但部分地区仍存在改革创新动力相对不足、建设路径尚不清晰等问题[3]。当前已有研究多集中于各地的政策措施与经验总结、效果评价等方面[4-6]，较少有研究探讨地方是如何推动县域医共体政策变迁并实现政策创新。作为政策变迁的主流理论之一，多源流理论对政策变迁具有较强的解释力度，已广泛应用于环保、教育、住房等公共政策领域[7-9]。因此，本研究尝试运用多源流理论，通过分析我国县域医共体改革创新实践的成功案例之一——安徽省天长市县域医共体的政策变迁过程及其动力机制，探索县域医共体改革创新的基本逻辑与规律，为完善和推进天长市乃至全国其他地方县域医共体改革，推动政策创新实践提供一定参考。

1 基于多源流理论的县域医共体政策变迁分析框架

多源流理论认为政治源流、问题源流和政策源流之间通过一定的交互作用，共同促进政策变迁[10]。当政治源流、问题源流内部发生变化，且条件成熟时，以其中一个源流发挥主导作用，打开政策之窗(被称为以问题或者政治为主导的政策之窗)，改革者抓住政策之窗打开的时机，推动具有可行性的政策方案进入政策议程并被最终实施，自此实现政策的变迁[9，11]。

县域医共体政策是在漫长医药卫生体制改革(以下简称“医改”)路上衍生出来的公共政策，既包含对以往医改政策的延续，又体现出特有的改革创新精神，每一次变迁都与政治或问题方面发生的变化密不可分，包括公众舆论的转变、政府部门人事调整、提示问题的指标发生变化与焦点事件的出现等[12]。因此，多源流理论的内在分析逻辑对县域医共体政策变迁具有较强的适用性。值得注意的是，政策之窗还可以分为不同层级，如上级部门层面与地方层面[13]，政策变迁需要不同层面政策之窗相互匹配才能得以实现。由于本研究主要聚焦于县域层面的医共体政策变迁，因此将政策窗口分为上级政策之窗(包括国家级、省级、市级)与地方政策之窗，具体分析框架见图1。

图1 县域医共体政策变迁分析框架

2 天长市县域医共体改革历程

2.1 启动基层医药卫生体制改革

2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的印发标志着新一轮医改的正式启动；同年，安徽省委省政府印发《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，两份文件均重点强调要推进基层医改。

2010年1月，天长市启动基层医改工作，整合基层医疗卫生资源，将原有34个乡镇卫生院、4个社区卫生服务中心合并重组为14个镇卫生院、2个社区卫生服务中心[14]，加大对村卫生室的投入保障力度，实行乡村一体化管理；改革基层医疗卫生机构补偿机制，全面实施药品零差率销售，统一执行《国家基本药物目录》，实行基层医疗卫生机构新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)门诊统筹总额预算管理；对人员实施聘用制管理，并采取卫生行政部门考核镇卫生院、镇卫生院考核村卫生室的逐级考核，与机构内部自主考核相结合的绩效考核制度，考核结果直接与待遇挂钩[15]。改革后，天长市基层医务人员工作积极性和服务能力明显增强，一定程度缓解了群众“看病难、看病贵”问题，为后续县域医共体的建立打下坚实基础。

2.2 启动县级公立医院综合改革

2012年国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(国办发〔2012〕33号)，天长市作为国家首批4个试点县之一，基于对2所县级公立医院实际情况的调查制定出台了一系列改革实施方案。主要包括成立以市委书记、市长共同担任组长的县级公立医院综合改革领导小组，将人事管理、薪酬分配等6项权利下放到医院[16]；取消公立医院药品加成，腾挪的空间用于调整医疗服务价格；以单个医疗机构为单位，实行住院费用新农合总额预付制；并再次明确不同级别医疗卫生机构的功能定位[6]，建立健全转诊转院制度，鼓励县级医院与基层医疗卫生机构建立技术协作机制。经过改革，天长市县级公立医院运行机制不断优化、医疗服务能力稳步提升、县域内就诊率逐步提高，患者看病负担下降的同时，医务人员薪酬水平也有所提高，为县域医共体的实践作必要铺垫。

2.3 探索新农合总额预付制下的县域医共体改革

2015年，安徽省医改办、卫生计生委、人力资源社会保障厅、财政厅、物价局联合出台了《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》。天长市作为第一批试点地区，于同年6月启动县域医共体试点工作，以市人民医院、中医院和天康医院(民营医院)为牵头单位，与基层医疗卫生机构组建了3个医共体。首先，以医共体为单位实施新农合按人头总额预算包干的医保支付方式改革，实行“总额预付、超支不补、结余留用”的机制，结余由县级医院、乡镇卫生院、村卫生室按照6∶3∶1的比例分配。其次，建立健全分工协作机制，实施人员结对帮扶，牵头医院定期派医生到基层坐诊、培训，基层也会派医务人员到牵头医院学习、挂职锻炼[4]；进一步明确各级医疗卫生机构功能定位，确定双向转诊条件、优化转诊流程。最后，大力推进信息化建设，组建检验、影像等六大中心[17]，探索“基层检查、医院诊断”服务模式。天长市在县域医共体改革方面的积极探索与显著成效，也促使其于2016年4月被国家纳入首批4个县级公立医院综合改革示范县之一。

2.4 县域医共体总额预付制范围扩大至城乡居民基本医保，实行市级统筹的医保管理体制改革

2016年国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出将城镇居民基本医保和新农合整合为城乡居民基本医保。在国家医保政策指导下，安徽省2017年提出在合肥、蚌埠、滁州3个市开展医保管理体制改革试点工作，鼓励试点市在所辖县(市)设立医保基金经办机构作为市医保中心的派出机构，逐步建立起市级统筹的医保管理体制。天长市按照省、市统一部署，于2018年底整合城镇居民基本医保和新农合为城乡居民基本医保，执行滁州市统一的城乡居民基本医保支付政策。整合基本医保行政管理职能，2019年成立天长市医保局，作为国家、省、市医保政策的执行层，承担基本医保管理、药械集采配送、医疗服务和药品价格制定与调整等具体职责。同时，县域医共体总额预付制的范围扩大至城乡居民基本医保；重点加强对医共体内部医保基金使用情况的监管与考核，规范医务人员诊疗行为[18]。

2.5 以“两包三单六贯通”促进县域医共体转型升级

2019年，安徽省在总结县域医共体建设经验基础上，提出“两包三单六贯通”的建设路径。天长市积极贯彻落实全省统一部署，按照“先预拨、后结算”的原则将基本医保基金和基本公共卫生服务经费预拨给医共体牵头医院，即“两包”。为明晰各方主体责任，建立政府办医责任清单、医共体内部运行管理清单和外部治理综合监管清单，即“三单”。同时，市卫健委将镇卫生院周转池编制统筹使用、人才招聘、职称晋升等重要的人事权和财务管理权下放给牵头医院[19]，由牵头医院成立的医共体“两办十三中心”(包括医共体办公室、绩效考核办公室以及人力资源发展等中心)统一管理成员单位的人、财、物、业务等内容；在药品保障方面，以牵头医院为基础建立医共体中心药房，实行医共体内统一的药品目录、采购和配送；在公卫服务方面，全面推开基本公共卫生服务“两卡制”，大力开展家庭医生签约服务[19]。

3 天长市县域医共体改革政策变迁的多源流分析

3.1 新一轮医改方案的出台开启了天长市基层医改的政治之窗

新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业发展取得显著成就，覆盖城乡的医疗卫生服务体系和基本医保制度基本建立，疾病防治能力不断增强，医保覆盖范围逐步扩大，医学科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列[20，21]。由于我国医药卫生事业发展水平、健康需求与经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出，居民对于“看病难、看病贵”问题的反映愈发强烈，加之2005年国务院发展研究中心的报告提出了前期“医改基本不成功”的观点，引起了党和政府的高度重视，于2009年正式启动新一轮医改，并将健全基层医疗卫生服务体系作为重点改革内容之一。安徽省、滁州市、天长市等各级党委、政府积极贯彻落实国家新一轮医改要求，形成从中央到地方、自上而下的行政推动力，打开了天长市基层医改的政治之窗，为基层医改的实施提供了良好的政治支持环境与条件。

3.2 国家级试点的确立开启了天长市县级公立医院改革的政治之窗

新一轮医改之初，公立医院改革重点是城市公立医院，但由于城市公立医院利益关系错综复杂，改革面临阻力较大而动力不足的问题，改革进展缓慢、举步维艰。因此，改革重点逐渐由城市公立医院转向隶属关系相对单一、利益关系相对简单的县级公立医院。2012年，国家启动县级公立医院综合改革试点，天长市成为首批4个试点县之一。作为国家级试点地区，在国家与安徽省的高度重视与支持下，天长市的县级公立医院改革被赋予了为全国县级公立医院改革发挥引领与示范作用的责任，获得了一定先行先试的改革自主权，有效调动了天长市改革者的积极性，实现了天长市县级公立医院改革的国家层面政治之窗与地方层面政治之窗的匹配，打开了天长市县级公立医院改革的政治之窗——特别是为以单个县级公立医院为单位，实施新农合总额预付制(依据住院人次、次均费用、实际补偿比等综合测算，确定预算额度)创造了良好的政策环境。

3.3 县级公立医院对人才和患者的“虹吸”开启了天长市县域医共体改革的问题之窗

随着改革逐步推进，天长市县级公立医院改革取得一定成效，如公立医院运行机制更加顺畅、基层医疗卫生机构整体水平有所提高等。但县域医疗卫生服务体系碎片化问题愈发突出，特别是县级公立医院对基层患者和医务人员的“虹吸效应”；同时，在以单个医疗机构为单位的总额预付制作用下，公立医院缺乏与基层协作的动力，使社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构的发展陷入洼地。这一地方层面新问题的出现，打开了地方层面以问题为主的政策之窗，为天长市具有改革创新精神的重要举措——县域医共体改革进入政策议程并得以实施创造了条件，促进了天长市县域医共体政策变迁重要节点的出现。

3.4 城乡居民基本医保制度的整合开启了天长市县域医共体总额预付制范围扩大的政治之窗，暂时性地关闭了支付方式改革的政治之窗

天长市县域医共体改革之初，总额预付制的实施对象是新农合参保人员，主要原因可能在于新农合和城镇居民基本医保、城镇职工基本医保分属卫生和人社两个部门管理，改革协调难度较大。但随着改革进程的推进，由于新农合占基本医保总基金池比例相对有限，使得对医共体的激励约束作用相对不足，改革效果与预期存在一定差距。因此，2018年国家及省市等上级层面城镇居民基本医保和新农合整合的改革要求，为天长市地方层面县域医共体总额预付制范围扩大打开了以政治为主的政策窗口，推动了总额预付制下的县域医共体改革范围由新农合扩展至城乡居民基本医保。实行市级统筹的医保管理体制后，一定程度上增强了医保基金的抗风险能力，强化了医保对医共体的激励和约束，为改革政策目标的实现提供了更加强有力的政策工具。然而另一方面，市级统筹后天长市在支付方式等医保相关政策制定方面的自主权有所弱化，而滁州市在医保政策制定时更多考虑区域间的平衡，也导致了天长市县域医共体医保支付方式等方面的以政治为主的政策窗口出现暂时性关闭的情况，如县域内外医保报销比例差距缩小等，削弱了部分原有改革措施带来的积极影响。

3.5 安徽省“两包三单六贯通”政策的提出开启了天长市紧密型县域医共体建设的政治之窗

随着县域医共体改革向纵深发展，体制机制矛盾愈加突出、利益格局愈加复杂，国家与安徽省级层面都充分认识到，当前县域医共体的整合多以行政强制力为主，缺乏有效的激励约束机制，尚未真正形成服务、责任、利益和管理共同体，“联而不动、动而乏力”“医防割裂”等问题普遍存在。2019年，国家率先出台《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，明确建设紧密型县域医共体的意义与要求。安徽省同步出台《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》，创新性地提出了“两包三单六贯通”的建设路径，以提高县域医共体整体效能，形成合理就医秩序。天长市积极贯彻落实上级政策要求，为以“两包三单六贯通”推进紧密型县域医共体建设打开了自上而下的政治之窗，在天长市县域医共体改革“不进则退”的关键阶段，为其指明了改革的新方向，为县域医共体实现转型升级、迈向高质量发展之路开启了以政治为主的政策之窗。

3.6 改革者推动三条源流有效汇合

政治流或问题流变化带来的政策之窗的开启为政策变迁提供了必要条件，在此基础上，需要改革者的积极推动与落实，促使政治流、问题流与政策流三流相汇合，推动政策方案进入政策议程并实施，真正实现政策变迁。在天长市县域医共体改革过程中，不同层级的改革者发挥着重要作用。

2009年新一轮医改前，由于居民对于“看病难、看病贵”等医疗卫生领域的社会问题反映愈发强烈，受到国家层面改革者的高度关注，在国家层面开启了以问题为主的新一轮医改的政策之窗，最终推动了新一轮医改的实施。国家层面新一轮医改的启动，也带动了省、市、县等不同层次、自上而下的政治流变化，开启了地方层面以政治为主的新一轮医改的政策之窗。同时，天长市改革者针对基层服务能力相对较弱这一地方层面的突出问题，抓住了新医改所带来的政策窗口的机遇期，实施了以提升服务能力和转变运行机制为主的基层改革。

2012年，国家逐渐认识到应以县级公立医院改革作为当前公立医院改革的重点，并将天长市纳入国家级首批县级公立医院综合改革4个试点县，促使以自上而下的政治流变化为主导，开启了县级公立医院改革的政策之窗。对于天长市而言，作为试点县之一，更加扩宽了县级公立医院改革的政策窗口，加速了县级公立医院改革的实施。天长市改革者积极利用这一政策窗口机遇期，针对前一阶段改革中存在的突出问题，如对县级公立医院的激励约束作用较弱等，提出以单体公立医院为单位探索新农合总额预付制等改革，最终将其纳入县域医改的政策议程并得以实施。

2015年，天长市基层医疗卫生机构对于县域医疗卫生服务体系碎片化所带来的新问题反映愈发强烈，如县级公立医院虹吸基层人才、患者，与基层医疗卫生机构处于竞争非合作关系等，逐渐受到天长市改革者的重视。天长市层面问题流的变化，开启了地方层面以问题为主导的县域医共体改革的政策之窗。天长市改革者主动利用作为国家级县级公立医院综合改革试点这一上级层面的政策之窗，使得地方层面的政策之窗与上级层面的政策之窗相匹配，在单体公立医院总额预付制的基础上，将“县域医共体”这一县域医疗卫生服务体系的新型组织模式与总额预付制相结合，作为具有可行性的改革方案纳入政策议程并最终实施。

2018年，以国家层面为主导、自上而下的政治流变化，开启了天长市以政治为主导的城乡居民基本医保整合的政策窗口。天长市改革者利用这一政策窗口，针对新农合总额预付制下县域医共体改革中出现的新问题，如医保基金抗风险能力、约束力相对不足等，适时将总额预付制范围由新农合扩大至城乡居民基本医保。

2019年，国家层面推进紧密型县域医共体建设相关政策的出台，以及安徽省级层面改革者抓住这一国家层面政策之窗、创新性地提出紧密型县域医共体的建设路径并在全省范围内实施，共同开启了天长市县域医共体“两包三单六贯通”改革以政治为主导的政策之窗。面对天长市县域医共体发展进入改革攻坚阶段，涉及更复杂的体制机制调整、更加尖锐的利益矛盾等突出问题，天长市改革者积极落实“两包三单六贯通”政策，推动了县域医共体的转型升级。

4 讨论

4.1 县域医共体政策变迁的动力因素及其模式

在天长市这一县级层面，县域医共体政策变迁的实质，是地方层面为了回应上级政策新要求、解决地方层面新问题，对本级公共政策进行的调整与改进，这符合多源流理论所提出的政治、问题与政策是推进政策变迁的关键动力因素，也与其他领域基于多源流理论的政策变迁研究结果相一致[10，22，23]。具体来看，一是改革者时刻关注公共利益，及时敏锐发现当前改革存在的问题，不断调整与完善改革方案，特别是上级改革者对改革方向的把控具有前瞻性与预见性，利用行政力形成了自上而下的政治流变化。二是在政策过程中，问题的出现与确认是政策制定与调整的起点，尤其是焦点事件的发生引起公众广泛关注的同时，会使问题暴露得更快、更明显[23]，一定程度加速了其成为公共问题的进程，提高了进入政策议程的机会。三是具备响应新要求与解决新问题的可行性政策方案，以确保抓住政策之窗打开的契机，推动政治、问题与政策三条源流实现有效汇合；要使政策方案具有可行性，需要在制定过程中深入调研、反复论证，以确保原始信息的可靠性以及政策方案本身的政治、经济、技术、心理等方面的可行性[24，25]，从而使得政策方案可行有效；如果缺乏可行性的政策方案，无法真正推动政策的变迁和改革的实施。综上，每一阶段县域医共体政策变迁遵循的动力模式如图2所示。

图2 县域医共体政策变迁的动力模式

4.2 上级政策变化对地方层面县域医共体政策变迁具有决定和促进作用

政府部门对公共政策的制定与实施居于主导地位[26]，尤其是随着行政层级的提高，其改革政策的制定权也更大。天长市县域医共体政策的变化，是以自上而下政治流的变化为先导，开启了天长市以政治为主的政策之窗，再由地方改革者根据上级的政策要求，因地制宜制定改革的具体实施方案，逐步推动县级层面医共体改革政策的变迁。这既体现出上级政策对地方县域医共体改革具有决定性作用，也与已有研究者提出的在政治、问题与政策三条源流中，政治源流的变化对政策变迁的影响更显著等结论相一致[10，27]，符合我国在改革发展的转型阶段公共政策制定与实施的特点。除此之外，也有相关学者提出“地方政策试验”的改革方法可以促进卫生政策的创新与扩散[28，29]，进而不断调整完善政策目标与工具[29]。政策试点示范是我国开展地方卫生政策试验的主要类型，天长市先后入选国家县级公立医院综合改革试点县和示范县，充分调动了其进行改革与政策创新的积极性，形成了有效的正向激励，促使其在贯彻落实上级政策的基础上主动作为、探索创新，加快了县域医共体的改革进程。

4.3 “大窗口”与“小窗口”的相互配合为县域医共体政策创新提供条件

不同层级之间政策窗口的配合是县域医共体政策变迁的关键，也为实现政策创新提供条件。国内外已有学者的研究表明上级部门的“大窗口”与地方“小窗口”之间的相互匹配[13，30]，对政策变迁的发生具有重要作用。在天长市县域医共体改革历程中，基层医改的启动源于地方改革的政策窗口随国家新一轮医改启动的政策窗口而打开；而天长市具有改革创新精神的重要举措——县域医共体建设，是以自身问题为主导的地方政策之窗，与国家级县级公立医院综合改革试点地区这一以政治为主导的上级政策之窗相匹配，并在地方改革者的积极推动下得以实施，从而实现了地方层面的政策创新；同时，在县域医共体建设取得显著效果后，反向推动了国家及省级层面县域医共体建设政策窗口的打开。由此可以看出，上级层面“大窗口”的打开为地方层面提供顶层指导方案的同时，也打开了地方的“小窗口”；地方通过积极探索与实践，既实现了自身的政策创新又为政策扩散至全国其他地区提供条件，体现出上级政策与地方政策探索之间强有力的相互促进作用。

4.4 本研究的局限性

首先，本研究通过分析得出的县域医共体政策变迁的动力因素与模式不一定能涵盖所有地区改革过程中遇到的情况，需因地制宜参考借鉴。其次，县域医共体改革是涉及医保、医疗、医药等多方面的综合性改革，是多项政策措施综合作用的结果；本研究主要聚焦天长市县域医共体总体政策及其核心的医保政策变迁进行分析，未来可以针对薪酬分配、药品集采等具体政策进行更加深入、细致分析。最后，改革者对政策变迁至关重要，但本研究尚未对改革者推动政策变迁时的激励机制、行为策略等进行深入探讨，可作为下一步研究的方向。