贵州省分级诊疗制度的政策历程、困境及建议

张 奇，邬卫东，2

(1.贵州大学医学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

建立分级诊疗制度，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义[1]。然而，伴随着社会经济的提高和医疗技术的发展，我国医疗卫生费用的增长制约着医疗卫生事业的可持续、健康发展，看病贵看病难问题越发突出[2，3]。为此，国家和地方均进行了积极探索，其中分级诊疗成为解决问题的关键[4]。2007年我国初步形成分级诊疗的设想，2015年正式出台第一项分级诊疗政策[1]，提出了建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。当前，分级诊疗已成为建设“健康中国”的核心制度体系，成为了学界研究的热点。杨坚[5]等对比分析了我国各省分级诊疗政策文件，发现政策措施衍生出一些新的问题，指出各省的政策目标与政策措施之间存在脱节。谢宇[6]等总结了我国分级诊疗演变历程及各阶段的政策特点，认为医疗保险能否发挥杠杆作用是分级诊疗成败的关键。吴勤德[7]等从知识图谱视角出发，总结了我国分级诊疗制度研究文献的特征，指出当前研究存在不足，需要从制度层面进行创新。然而从2015年到2020年，分级诊疗政策已经推行5年，但目前对地区性分级诊疗政策的研究相对较少[8]。本文将对贵州省分级诊疗政策的演变过程及发展困境进行研究，以期推进贵州省分级诊疗制度的落实，为其他地区的分级诊疗建设提供参考。

1 贵州省分级诊疗制度的发展历程

根据贵州省分级诊疗制度的政策特征，可将其发展历程大致划分为3个阶段：起步探索阶段(2006-2011年)、逐步完善阶段(2012-2016年10月)、扎实推进阶段(2016年12月至今)，见表1。

表1 贵州省分级诊疗制度的发展历程

1.1 起步探索阶段(2006-2011年)

2006年，贵州省根据中央文件精神，以提高社区卫生服务为抓手，开始布局分级诊疗，并取得初步成效。统计结果显示，2006-2011年，卫生院平均每院床位数从10.58张增加到20.46张，五岁以下儿童死亡率从20.06‰下降到16.73‰。但该阶段分级诊疗体系在贵州省仍未真正形成，根据周明华[9]等的研究，2011年贵州省卫生资源配置的公平性仍低于全国水平，区域卫生发展不均衡、不充分。

1.2 逐步完善阶段(2012-2016年11月)

2012年，贵州省在分级诊疗制度的重要内容和主要方向上进行了整体把控，政策内容更加具体，如从契约服务、中医药适宜技术、基层门急诊量、基本药物制度等方面对分级诊疗政策进行补充和完善，多次强调基层首诊负责制的建立健全。为此，政府以“强基层”作为发展目标，出台多项政策，卫生院平均每院床位数从2012年的20.46张增加到2016年的27.06张，全省每千人口卫生技术人员指标也不断提高。但该阶段的政策多为原则性的规定，缺乏科学合理的执行、监管、评估等考核标准，卫生资源的配置效率不高。任光祥[10]等对贵州少数民族地区卫生人力资源状况和卫生服务质量与效率进行了研究，发现卫生技术人员数量不充足、结构不合理、服务不高效。

1.3 扎实推进阶段(2016年12月至今)

为了进一步巩固政策成果，加强分级诊疗制度建设，贵州省政府颁布《贵州省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，该文件是对贵州省分级诊疗建设的全面部署，第一次明确提出要建立符合省情实际的分级诊疗制度。随后颁布多项政策措施，助推制度落实：①全省投入80亿，开展基层卫生“三年提升计划”、千人支医计划，新增基层编制，全面提升基层卫生服务能力；②实施强化导师负责、基地评价、督导检查、责任落实、政策激励“五项措施”，提高待遇，保障全科医生的培养；③实行三甲中医院对口帮扶64家中医院，以中医服务推进分级诊疗制度。

至2017年底，全省46家三级医院与252家二级医院及501家乡镇卫生院建立了医联体，建立起由县级医院牵头将乡、村基层医院联合起来的医共体101个。同时，各地区也积极探索：余庆县打造“1+1+1+1+1”组织模式，组建家庭医生签约服务团队模式；铜仁实行“管理、服务、责任、利益”县乡基层医疗机构一体化管理模式。此外，借鉴“赫章经验”的健康扶贫实践，通过“四重医疗保障”兜底政策，截至2017年底累计救治257.45万人次贫困人口，累计报销37.47亿元，报销比例超过90%[11]。在该阶段，分级诊疗制度的发展规律与医疗卫生体系的发展模式相吻合，不论是在制度设计层面还是执行力度上，都达到了一个新的高度。

2 贵州省分级诊疗制度的发展困境

2.1 顶层制度不完善

同其他公共政策体系一样，分级诊疗制度同样是由不同医疗政策之间和同一分级诊疗政策内部不同要素之间的关联性及其与人们医疗保健需求相互作用而形成的系统，具有整体性、相关性和层次性等特点[9]。因此，必然需要系统完善的政策体系来推进与保障分级诊疗的实施。纵观贵州省分级诊疗政策发展历程，虽在不断积极完善，但配套政策较少，甚至存在政策冲突。总体而言，当前贵州省分级诊疗政策体系仍不具有整体性、相关性和层次性等特点。

首先，整体性不强。由于政策内容、制定主体、出台时间存在差异，没有出台相应的配套政策，政策体系内部间缺乏补充、配合，各类政策相互之间存在重叠、甚至冲突，其协调程度偏低，尚未形成一个有机整体。此外，分级诊疗缺乏管制法规的保障，仅有《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》一部法律提及分级诊疗。

其次，相关性不强。分级诊疗政策规划的目标与内容过于笼统、抽象，缺乏详细具体的实施细则，与相关主体利益诉求之间存在脱节，不利于分级诊疗的实施。

最后，层次性不强。纵向来看，贵州省政府出台了《贵州省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》以指导分级诊疗落实，但其分级诊疗政策体系没有明显的高低层级政策之分，高层政策的宏观指导作用与低层政策的微观具体化作用不明显。

2.2 资源配置不均衡

政府推行分级诊疗应体现医疗资源均等化的本质，保障人民的公平就医权益。在分级诊疗政策制定的过程中，应实现人人都能享有分级诊疗带来的便捷与福利。就贵州省分级诊疗推行现状而言，主要难点是基层首诊难以实现，具体表现为基层医疗卫生机构的医疗服务能力需要大幅度提高。虽然一直以来都强调优质医疗资源向基层下沉，但实际工作中缺乏有效的执行手段，加之大医院的“虹吸效应”，导致基层医疗机构普遍存在“三贫”现象，即人才贫、设备贫、患者贫[8]。此外，基本药物制度也对卫生资源配置产生极大影响。大部分慢性病需要进行长期服药和复查，但是基本药物制度与分级诊疗政策没有对各级医疗机构建立统一的用药目录，且基层医疗机构药物目录品种少，限制了基层医疗机构药品的使用，用药选择范围小。因此，患者实际需求与药品目录之间存在出入，患者只能去有相应药品级别的医院进行复查和买药，进一步加剧了患者向上级医院分流的现象。

2.3 各方利益不一致

贵州省分级诊疗政策体系缺乏利益协调的内容，政策目标与各主体的利益诉求不一致，分级诊疗制度难以有效落实[11]。

当前公立医院管理制度规定，公立医院的定位是非营利性机构，但是政府对公立医院的财政投入不足，院方需要自行创收以维持医院运营。因此，二级及以上医院出于成本效益原则，将继续虹吸医疗资源，使得大量病人滞留，分级诊疗难以落实。反观基层医疗机构，虽然政策普遍向其倾斜，获得行政、财政等支持，但疾病的不确定性、复杂性会增加其医疗风险，基层医疗服务能力依旧较弱、“三贫”问题依然严重。加上分级诊疗政策缺乏职责规范内容，基层医疗机构将出现道德风险，只提供一般保健服务或为了创造更多效益而滞留病人，不利于基层首诊和双向转诊制度的落实。

医院绩效管理方面，医务人员收入与医院经济效益息息相关，容易受经济利益驱动。在双向转诊中，医务人员还会滞留患者以完成绩效、获得更多收益，使得符合转诊条件的患者无法正常下转。加上大医院的经济效益更高，优质的卫生人员往往不愿意到基层提供服务，基层医疗服务能力难以有效提高。同时，医疗服务价格结构不合理，一般的县级二甲医院普通门诊挂号费为0.5元，诊查费为2元，一级护理收费一日仅6元，导致医务人员积极性差、价值难以体现[12]。

而医保支付方式作为推动分级诊疗的重要杠杆，其医保支付相关政策尚不完善。贵州省政府提出医保差异化支付和全民医保，但没有制定符合患者需求的具体措施。基层首诊制度下，患者如果逐级向上转诊的话，会造成病人重复挂号和检查的现象(因为上级医院出于原则性和安全性的角度，大多时候不会接受下级医院的检查结果)，从而耽误患者诊疗。因此，尽管基层的报销比例更高，但损失难以被有效弥补，患者不愿意选择基层首诊。

由此，各级医疗机构功能错位、医疗资源闲置浪费、大医院工作强度大、患者就医体验差等问题愈发严重，导致分级诊疗制度难以真正落实。

3 政策建议

3.1 加强制度顶层设计

分级诊疗作为一项公共卫生政策，加强顶层设计将有助于制度的深化落实，更大程度地保障人们的健康利益。在顶层设计过程中，应做到4个坚持：(1)坚持政府主导，各部门统筹协调。政府在政策中发挥着重要的引导作用，需统筹协调不同层面的政策行动主体与各部门，发挥各自独有的优势，从而推动分级诊疗工作的顺利展开。(2)坚持公有制为主体，市场力量为补充。在医疗服务过程中，公立医院依然是我国医疗卫生服务供给的主要力量，公立医院要继续强化自己的职责功能。同时，为满足人民群众日益多样化的医疗服务需求，应当鼓励社会力量积极参与到社会办医中，形成多元化的医疗服务格局。(3)坚持统筹政策、共同发力。分级诊疗不仅仅是规范人们的就诊方式，而且还是我国新医改的重要抓手[13]，医疗卫生服务体系的建立健全与分级诊疗的有效落实密切相关，在完善医疗服务体系的同时，应重视对分级诊疗的建设，同时适当出台基本药物制度、全科医师培养制度、公立医院改革方案等配套措施，形成政策合力。(4)坚持加强反馈决策机制。贵州省正处于分级诊疗落实的关键时期，要引入反馈决策机制，加强分级诊疗过程与效果的评估及反馈。因此。政府及医院应建立健全分级诊疗考核管理体系，定期调查了解医院、患者等各群体对分级诊疗的认知情况，并将调查分析结果反馈给相关决策机构，进一步完善和发展分级诊疗制度。

3.2 合理配置资源

合理的医疗卫生资源配置是高效、公平开展医疗卫生服务的基础，要有效推进分级诊疗制度的落实，需要提高卫生资源的可及性和公平性。

3.2.1 提高医疗资源可及性

分级诊疗的推行应体现医疗资源均等化的本质，保障人民的就医权益。在分级诊疗推行过程中，应提高过程、机会及结果的公平性，逐步减少城乡之间、群体之间、地区之间医疗卫生资源配置的差异，缓解医患关系，促进社会公平，让大部分人都能享受分级诊疗带来的便捷与福利。

3.2.2 优化资源配置

进行区域卫生规划时，需要综合考虑各地区服务人口、服务半径、地理交通等因素，合理规划医疗卫生机构，对人口较多、居住分散的地区可酌情增设；对资源较少、面积较大的地区可以加强交通等基础服务建设，减轻异地就医负担，从而实现卫生资源配置的公平性和可及性，解决患者看病远、看病贵的问题。如厦门市对本市实际情况进行了考量，推出“慢病先行，三师共管”模式，显著扩大了医疗服务规模、提高了医疗服务质量，让患者、基层医疗机构做到了双赢[14]。

3.3 协调各方利益

分级诊疗的推行主要受到来自不同利益集团的阻力，各方存在利益博弈行为，因此政府必须协调统一各方利益冲突[15]。以安徽省为例，亳州市完善医联体运行机制、构建利益、信息、技术等资源共享网络，有效促进双向转诊、基层首诊[16]；河池通过调整医保支付方式、划拨专项资金、搭建互联网平台，提高了当地结核病整体水平[17]。

因此，建议：(1)坚持共商共建共享。分级诊疗制度是一项复杂的系统性过程，其突破点在于各方的积极参与、协同配合，避免产生过高的制度成本。(2)强化基层卫生服务能力。首先，结合基层医疗机构自身实际情况，建立健全绩效考核机制；其次，加大用编计划、财政计划向基层的倾斜力度；此外，积极拓展5G、互联网、大数据在基层的应用；最后，政府完善基层医疗机构人才培养、财政投入、医保政策等制度。(3)加快公立医院改革。深入落实三医联动改革，改善卫生人员工作环境，调整医务人员绩效考核方案，保障待遇水平，让医疗卫生技术人才能够得到应有的薪酬待遇，合理体现医务人员的劳动价值。此外，经历2020年新冠肺炎疫情之后，要在公共卫生、突发应急等领域加强建设，更好地落实分级诊疗制度。(4)调整医保支付方式。医保支付方式是推动分级诊疗的重要杠杆，相关部门可根据疾病复杂及难易程度来调节分级诊疗的执行标准，对部分群体、部分疾病采用强制性就医政策，通过医保报销比例、报销限制等规定来引导患者的就医选择以及医院的转诊行为。

3.4 丰富政策工具箱

政策工具，指的是政策目标与政策实施结果之间的桥梁和纽带，是政府治理经济社会的重要手段和有效途径[18]。本质上来说，政策就是政府在一定时期内，为了完成某一目标而对一些政策工具的组合使用[19]。政府分级诊疗政策工具是有效配置医疗卫生资源、促进医疗卫生事业健康发展、提高人民健康水平的有效手段。如北京市为了推进分级诊疗制度，颁布《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度重点任务》等政策，使用药品零差价制度、综合及紧密型医联体、家庭医生签约服务包、医师多点执业、医保差异化报销等工具[20]。

本文基于范转转[21]等的政策工具分类，建议贵州省从以下几个方面丰富政策工具箱：(1)需求型政策工具，指政府通过公共采购、价格补贴等措施，从需求侧助力分级诊疗制度的推行。因此，公共采购方面，政府可以购买基本医疗卫生服务并引导居民到基层医疗卫生机构使用护理、康复、诊断等基础服务；价格补贴方面，政府可以借助财政手段和医保支付方式来补贴基层就医，培养居民与基层医疗卫生机构之间的信任关系。(2)供给型政策工具，指政府通过人才支持、科技信息支持、资源配置等措施，从需求面助力分级诊疗制度的推行。政府应积极加大对基层医疗卫生机构的投入，通过全科医生培养、基层定点帮扶等手段，向基层输送大批优质的医疗卫生资源，加强基层医疗卫生机构软硬实力，履行好“健康守门人”的职责。(3)环境型政策工具，指政府通过法规管制、医保支持等策略措施，改善分级诊疗制度的实施环境，从而间接影响分级诊疗制度的推行。分级诊疗的制度环境是其发展的制度基础，政府应协调好各方的利益冲突，提供更多的配套政策，包括出台相关法律法规，以此建立健全与医院管理制度、医疗机构间竞争机制、医疗保障制度、基本药物制度及公共卫生制度相互协调、共同发力的分级诊疗制度。

4 结语

贵州省分级诊疗政策经过十余年的变迁，政府对分级诊疗工作越来越重视，逐步推出和完善相关政策文件，从最初探索制定阶段，发展到逐步完善阶段，到现在进入了扎实推进阶段，政策数量愈发增多，相关条文也愈加详细和规范，内容也更加丰富。但在具体实施中存在着制度体系不健全、制度主体不协同以及相关政策相冲突等诸多不足，阻碍着分级诊疗的进一步推进与落实，还需结合贵州省省情进行探索。在现有医疗体系服务体系布局不太完善、优质医疗资源供不应求和配置不合理的背景下，政府及其相关部门可以利用各种政策措施解决问题，以推动分级诊疗体系的建设及完善。