足跟痛的病因病机与中西医治疗方法综述

黎小雅

（佛山市三水区人民医院 中医科，广东 佛山 528100）

0 引言

足跟痛以足跟周围疼痛为主要特点，为骨科常见病，约占足部疾病的15%，而且随着年龄增长，其发病率逐渐升高。另一方面，随着肥胖症人数增加，该病有年轻化的趋势。足跟痛的病因复杂，学者对其的认识日益深入，并且形成了多种见解和中西医众多治疗方法。对此进行归纳总结，有利于博采众长，集思广益，根据患者情况和病理变化选择治疗方案。

1 足跟痛相关解剖结构

足跟痛又名脚跟痛、跟痛症、跟垫痛、跟骨痛，并非一个独立的病名，而是足跟部周围疼痛性疾病的总称，临床以足跟跖面内侧痛为主。其特点是局部压痛、麻木疼痛、足跟肿胀、行走困难等，多见于40岁以上中老年人群。从解剖结构来看，足底的组成部分有跟骨、筋膜、跟腱、肌群、皮肤、神经、血管、跟下脂肪垫等，其中跟骨是人体负重的主要结构，当人正常站立时足跟部负重约50%。为了吸收震荡和力量，足部形成了1个横弓、1个内纵弓、1个外纵弓，足弓就像弹簧，能缓解人在行走、跑动、跳跃时所产生的力量。足底筋膜呈三角形，后端狭窄，向前逐渐增宽分成五束，分别伸向1～5趾，足底筋膜可以维持足弓，起到拉杆的作用，保护足底肌肉、肌腿，但其容易因长期牵拉而退变，据统计80%的足跟痛由足底筋膜炎引起[1]。事实上，足跟痛就是足跟处的骨质、关节、筋膜、滑囊等发生病变引起的以疼痛为主要特点的一群候的总称，见图1。

图1 足跟痛相关解剖结构

2 足跟痛的病因

目前关于足跟痛的病因并无统一认识，根据传统中医理论，有的研究者概括为三种病因：①前置因：肾虚退行性变引起，以40～60岁人群为多见。《诸病源候论》有云：“肾气虚损，而肾主腰脚”，肾经主足跟部，脚失濡养，故生其痛；②累积因：以中壮年人为多见，长期站立或行走导致足跟部形成累积性损伤。《素问·宣明五气篇》有云：“久立伤骨，久坐伤筋。”长期站立、行走、跑动导致筋骨肌肉过度牵拉，结果局部充血、组织增生，往往形成瘢痕组织，甚至刺激跟骨形成骨刺，若有寒湿入侵则会加重病情；③激发因：以青壮年为多见，外伤、寒湿、劳损、鞋子不合脚、体重骤然增加等都可能引发足跟疼痛[2]。现代医学认为，本病有多种致因：跖腱膜炎、跟腱周围炎、跟部滑囊炎、距跟关节炎、足跟脂肪纤维炎、类风湿性跟骨炎、跟骨骨刺，另外还有肿瘤、骨髓炎、畸形性骨炎等跟骨病。众多研究者认为，跖筋膜炎是引发足跟痛的最主要因素，长期负荷导致跖筋膜逐渐退变、纤维化，结果发生炎症。关于足跟痛是否与骨刺有关，坚持者有之，反对者则指出：①针对足跟痛患者的X线检查表明两者无统计学联系；②有骨刺的足跟痛患者症状消失，但是骨刺可能还在；③有的患者双足有骨刺，但只是单足出现足跟疼痛。可见，骨刺并非疼痛的直接原因，骨刺一方面是累积性损伤的结果，另一方面可能加剧疼痛。另有学者指出，跟骨内高压症、跟骨内静脉瘀滞为主要致因，进一步研究则发现，静脉回流遇阻时骨内压升高，这为跟骨钻孔减压术、跟骨骨髓穿刺术治疗提供了依据[3]。

3 足跟痛的病机

传统中医学把足跟痛归为“骨痹”“筋伤”“痹病”的范畴，《诸病源候论》称其为“脚根颓”，《丹溪心法》则称为“足跟痛”。学者从整体观念来分析足跟痛的病机：①正虚阳衰：此为内在因素，也为发生足跟痛的关键。所谓“不荣则退”，肝主筋，肾主骨，肝肾的阴阳失调、气血亏虚，则筋骨失养，导致跟骨疼痛；②外感邪气：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”可见，外感邪气为外在因素。足跟位于身体最下部，湿寒容易下沉，导致气血受阻，经脉不通，而“不通则痛”；③跌扑损伤：足跟是使用较多的部位，而且长时间接触地面，跌扑导致筋脉损伤，气滞血瘀阻络，自然出现疼痛[4]。另有学者认为，肝肾亏虚、气滞血瘀、寒凝血瘀为足跟痛的病机，肝肾不足，则经脉失充，骨失所主，筋失所养，结果足跟酸痛乏力；而气滞血瘀、寒凝血瘀均导致经络被阻、瘀血阻滞，结果不通而痛，且痛有定处[5]。

4 足跟痛的影像学诊断

足跟痛的体征与症状比较明显，主要依赖X线检查，可以排除骨性病变与应力性骨折，而且可以显示出跟骨骨刺的位置及大小，这有助于分析病因及病程。超声是评价跖腱膜炎的无创、可靠方法，典型表现是跖腱膜增厚到4mm以上，回声降低，然而部分患者的跖腱膜增厚在4mm以下，因此跖腱膜厚度>4mm只应作为判断依据而不是标准。有的学者认为血流是超声诊断足跟痛的附加标准，不过多数患者并无增加的软组织血管化表现。研究发现，足跟痛患者的弹性超声显示跖腱膜弹性降低，这有助于早期诊断足跟痛[3]。不过一些病例报道显示，正常患者也会表现为弹性改变，正常弹性值仍无量化标准。研究发现，足跟痛患者的MRI有3种表现：筋膜断裂时，T1WI、T2WI、Stir显示筋膜的连续性中断，断裂位呈高信号改变；慢性筋膜炎时，T1WI显示足底筋膜的信号增高，呈纺锤形增厚，局灶性皮质缺损或者骨性突起；急性筋膜炎时，T2WI、Stir显示，足底筋膜内呈斑片状高信号，周围软组织呈高信号改变[6]。

5 足跟痛的中医治疗方法

学者普遍认为，治疗足跟痛应遵循“由无创至有创”的原则，在正规保守治疗6个月无效之后，才能考虑手术治疗。治疗足跟痛的方法可分为中医、西医治疗方法，在此分析相关研究进展。

5.1 康复理疗

康复理疗的方式很多，据报道，采用间歇性牵拉和持续牵拉这两种功能锻炼方式，都可在4个月内缓解足部疼痛，并改善踝关节的背曲度。另有报道做跟腱牵拉运动、足底筋膜牵拉，两种方法都可促进炎症消退，改善疼痛症状。夜间夹板可避免足底筋膜长时间处于挛缩状态，从而显著改善疼痛症状。离心型训练是有意识地伸展肌肉，具有防止跟腱病变的作用。矫正器、脚跟杯可支撑足弓，纠正足部力线不良，而鞋垫或支具可减松弛跖腱膜，弱跟腱牵拉应力，缓冲跟骨的压力，进而减轻跟痛。体外冲击波疗法（ESWT）采用激波分解瘢痕组织，诱导炎症因子介导的组织愈合，对于早期患者的疗效明显，尹萌辰等[7]发现，不同强度的冲击波都具有较好的镇痛效果，镇痛效果能持续12周。激光疗法操作简单，副作用小，其利用激光的热效应，照射足跟部疼痛点，可消除水肿，促进局部微循环，进而恢复肌肉张力，改善临床症状。

5.2 中药治疗

中药可以加速新陈代谢，促进局部组织再灌注，从而快速吸收炎症、消除疼痛。中药治疗分为内服和外用，具体综述如下：①中药内服：尹浩等[8]采用补肾活血方、王丽平等[9]采用舒筋活血合剂、祝震亚等[10]采用独活寄生颗粒剂、李俊[11]采用加味四斤丸（口服）和海桐皮汤（外洗）治疗足跟痛，均取得了显著疗效。中药从肝肾论治筋骨疾病，有补益肝肾、活血化瘀、舒筋止痛、消肿通络之效；②中药熏洗：杨矛等[12]使用六味地黄丸联合熏洗方治疗足跟痛，可显著改善治疗效果。翟彦杰[13]采用化瘀通络浴足方，从瘀血论治，配合理气通络之药，可奏化瘀通络之功。江显俊[14]采用海桐皮汤熏洗，可改善跟痛症患者的VAS评分。张文涛[15]采用中药熏洗法治疗跟痛症，具有行气活血、温经散寒、祛风除湿的效果；③中药热敷：医家使用消炎止痛方热敷，或使用消肿止痛膏敷于患处，或把药物装于布袋内垫于足跟疼痛处，均可显著改善临床症状。

5.3 针灸疗法

针灸是中医传统特色疗法，可直达病所，立竿见影，让虚者实、实者虚、寒者热、热者寒。从现代医学观点来看，针灸可通过局部针刺加速血液循环，抑制炎症细胞聚集，拮抗致痛物质生成，而且可促进啡肽释放，增强身体免疫力与耐受性。仝秀琪[16]用针刺昆仑、太溪、水泉、阿是、金门穴，取得了显著的治疗效果。艾灸升高局部温度，并把药物渗透进去，热性持久，穿透力强，可温通经络，驱除外邪，加速血液循环，促进白细胞聚集，阻止炎性物质分泌。有的医者选择压痛点进行温针灸，或者取金门、然谷行温针灸，均有较好的效果。按照《灵枢·官针》所述，火针治疗可治疗痹症，不少方家据此采用火针治疗足跟痛，以火针点刺阿是穴，或以阿是穴为中心围刺，触及骨面后出针。王茂林[17]认为，火针可破坏炎性环境，增强机体机能，其治疗效果显著。

5.4 针刀治疗

梁亮[18]用针刀松解足部痛点、代亮等[19]用小针刀松解压痛点，不仅解决了局部结构的失衡，而且刺激穴位和经络，确保经气正常出入升降，因此具有较好的治疗效果。殷岳杉用针刀松解后，通过平板式足底压力测试系统采集相关数据进行分析，发现足部疼痛缓解，跖筋膜附着跟骨结节处的压力降低。可以看出，针刀松解治疗术可纠正足底软组织的力学失衡，而且证明了跟痛症与跖腱膜炎在发病机制上的联系。针刀可改善局部的血液循环，松解软组织的粘连、挛缩、瘢痕，恢复足部的正常力线。

5.5 推拿按摩

推拿按摩是传统的治疗方法，至今被广泛用于治疗足跟痛。医者综合采用按摩、拿捏、点压、捋须、点穴等手法，也能起到针药所起的作用。腓肠肌主导了踝关节的各种屈伸活动，为容易出现劳损的软组织。李冬认为，应注意局部的高张力区域，发现结节样、条索样区域，这些位置大多在腓肠肌的中下1/3处，压痛感强烈，减轻腓肠肌的痉挛为治病之本。术者先按压压痛点及周围10min，然后弹拨和按揉跖筋膜5min，再用掌根连续叩击痛点20次，施力由轻到重，强度以患者能够耐受且有痛感为度，最后用掌心在足跟擦热，可逐渐改善腓肠肌的高张力状态，松解痉挛、缓解疼痛。王学志[20]采用“邵氏无痛手法”治疗足跟痛，以局部的硬结部位为主，力量缓慢增加，再用拿捏手法松解腓肠肌、比目鱼肌，治疗效果显著。黄桂忠等[21]先按揉承筋、承山两穴，随后进行揉压，再取足跟部阿是穴、昆仑、照海、申脉、太溪穴按揉弹拨，最后拍打涌泉穴，临床疗效确切。

6 足跟痛的西医治疗方法

6.1 西药治疗

足跟痛大多由滑囊、肌腱、韧带发炎引起，而散利痛、优布芬、芬必得等非甾类药物具有抗炎镇痛作用，对于急慢性足跟痛是有效的，短期（2～3周）是可以选择的保守疗法，但是停药后大多会复发。需要注意的是，此类药物刺激胃肠道，因此有消化疾病病史患者慎用。西药保守治疗无效后，临床医师多使用激素配合局麻药行封闭治疗。一般采用痛点注射、穴位注射的方法，例如，使用强的松龙、利多卡因封闭压痛点；使用利多卡因、确炎舒松-A注射大钟穴。封闭治疗的作用是发挥抗炎、镇痛作用，减轻局部病变对中枢的刺激，提高痛阈，消除痛点，促进炎症吸收。近年来，临床工作者深入研究注射药物的配方、剂量等，以改善治疗效果，减少不良反应。有的认为，把自体富血小板血浆注射到足跟趾侧痛点处，可促进肌腱愈合，减轻疼痛症状。而有的认为，臭氧作用于足跟软组织，可缓解局部组织缺氧，分解或中和炎性致痛物质，使血管舒张，减轻炎症；作用于足跟部神经末梢，则可抑制脑啡肽的释放，从而缓解局部疼痛[22]。

6.2 手术治疗

美国骨科足踝协会指出，足跟痛患者应至少接受6个月的保守治疗，保守治疗无效才考虑手术治疗。治疗足跟痛的术式很多，临床需针对病因施术，常用的手术方法有：①切断跖腱膜与切除跟骨骨刺：做平行于足底的切口，剥离皮下脂肪，分离出跖腱膜并切断。对于有骨刺者，则使用骨刀紧贴骨刺根部切除；②跟骨钻孔减压术：沿跟骨外侧做弧形切口，逐层剥离，显露跟骨外骨皮质，用小钻头垂直钻4～5个孔，而且穿过对侧骨皮质。钻孔的目的是减小跟骨内压力，进而减轻疼痛。跟骨钻孔术操作简单，创伤很小，治疗顽固性足跟痛的效果较好，可使骨内形成新的血管，纠正跟骨内外血流失调状态；③切断胫后神经跟骨内侧支：在跟腱和胫骨内缘之间做长纵向切口，逐层切开后暴露胫后血管神经束，分离出胫后神经跟骨内侧支，在其进入跟骨处切断；④激光消融术：能对神经进行汽化切割，而且发挥热凝固效应，破坏跖腱膜和神经末梢，抑制神经末梢重新生长，修复跖腱膜的细胞组织；⑤内镜下微创手术：内镜下松解足底筋膜是微创治疗，其创伤小、痛苦轻、恢复快，适合于治疗足跟痛[23]。

7 总结和展望

足跟痛的病因机制具有复杂性，治疗方式较多，也在不断改进中。综合来看，中医治疗以主观感受为主，仍缺乏明确的诊断标准。而现代医学缺乏专家共识或全球统一的诊疗指南，也缺乏针对个体的动态化诊治方案。对此，学者提出了阶梯式治疗方案：首先，控制诱发因素，使用非甾体抗炎药治疗，若有跟腱炎需使用矫形器治疗并实施跟腱牵拉功能锻炼；其次，如果上述方法效果不好，就可局部注射糖皮质激素；最后，如果仍然不能改善足部功能，减轻局部疼痛，则考虑体外震波治疗或手术治疗[24]。另有研究者提出“三模式四阶段”“三模式”为减轻疼痛、降低软组织应力、维持软组织的收缩弹性，具体可以采用各种方法达到相应效果。“四阶段”由轻到重区分病情：第1阶段，发病数周，症状轻微，患者需注意休息，每天做肌肉牵拉锻炼，可使用非甾体类消炎药物治疗；第2阶段，症状加重，持续数月，可夜间夹板、局部封闭；第3阶段，症状更重，手术治疗前，可用石膏固定、体外震波治疗；第4阶段，保守治疗至少1年仍无效果，应行手术治疗[25]。尽管如此，后续的康复治疗存在欠缺，因此影响了足部功能恢复，不利于患者提高生活质量。可见，针对足跟痛仍需要进一步研究，把视野贯穿“预防-诊断-治疗-康复”全过程，制定更系统化的干预方案。