不同D-二聚体阈值筛查创伤骨科患者下肢深静脉血栓的研究

赵新

（山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012）

0 引言

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块，好发于下肢，骨创伤患者因长期制动，容易合并下肢DVT，甚至部分患者血栓脱落，造成肺栓塞，短时间内导致患者死亡。这促使我们建立高效的下肢DVT早期筛查、诊断方法，以便从源头上减少肺栓塞死亡案例的发生。目前临床上常用D-二聚体筛查下肢血栓，以0.5μg/mL作为临界值，该方法敏感性高，操作简便，并可动态监测，但特异性较低，影响了它的临床应用价值。本研究中，我们从目前困扰临床工作者较大的D-二聚体阈值问题出发，探讨通过改变D-二聚体阈值提高D-二聚体诊断效能的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2020年6月-2021年6月因骨折入住我院创伤骨科的患者，依据纳入标准和排除标准确定研究对象。本研究经我院伦理委员会审核批准通过。

纳入标准：①新鲜骨折患者；②无大血管损伤患者。排除标准：①陈旧骨折患者；②合并凝血功能障碍性者；③病理性骨折。

1.2 研究设计

回顾性查找患者基本信息及检查检验报告，收集患者双下肢静脉超声结果及住院期间D-二聚体检验报告。对符合纳入标准的患者，根据患者双下肢血管超声检查结果分为血栓组和非血栓组，明确患者血栓类型，研究不同D-二聚体值阈值诊断的优缺点及血栓类型。

1.3 统计学方法

对样本设计的数据使用SPSS 19.0 软件进行处理。利用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价诊断方法的准确性，利用约登指数取得最佳诊断点。利用诊断方法的四格表比较敏感性及特异性。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

共纳入97例研究对象，其中男62例，女35例，平均年龄为（48±11）岁。在纳入研究的患者中，其中髋臼骨盆骨折为15例，髋部骨折为49例，膝关节周围骨折为11例（包括股骨远端骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折），小腿及足踝骨折为22例。

按照患者的双下肢彩超报告分组，血栓组共31例，非血栓组共66例。两组患者的年龄及性别无明显差异，两组患者D-二聚体值的差异具有统计学意义（P<0.05）。在血栓类型上，小腿肌间静脉血栓的比例非常高，为24例，占血栓组总人数的77.0%。

2.2 D-二聚体对下肢DVT筛查的准确性

在目前临床诊疗工作中，我们通常以0.5μg/mL作为D-二聚体筛查下肢血栓的阈值，该阈值在本研究中的敏感性为85.7%，特异性为33.8%，其ROC曲线下面积0.826（图1）。根据受试者工作特征曲线（ROC）及约登指数相关统计方法，最佳截获点为1.1μg/mL，该阈值的敏感性为61.9%，特异性为74.6%，见表1。

图1 D-二聚体筛查下肢深静脉血栓的ROC曲线

表1 不同D-二聚体阈值敏感性及特异性的比较

3 讨论

下肢DVT是指由各种原因导致的下肢静脉血流瘀滞、高凝，进而形成血凝块，称为血栓。由于创伤后患者本身就处于高凝状态，同时创伤可能导致的静脉壁的损伤和制动等因素，下肢深静脉血栓成为创伤骨科患者常见的并发症。深静脉血栓可发生于全身各处，但以下肢深静脉较多见[1]。下肢静脉血栓形成后，通常有三种转归：血栓溶解、血管再通，血栓机化及脱落[2]。血栓溶解、血管再通患者可无明显不适。而血栓机化及脱落则需避免。血栓机化可导致血管腔狭窄等问题。血栓脱落则更为严重，血栓脱落后进入血液循环，一旦堵塞肺动脉可导致肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）。肺栓塞是临床常见的急危症之一，发病迅速，严重者可在短时间内导致患者死亡。DVT和PE两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）。所以，临床上尽早发现DVT并进行干预，防患于未然，避免其发展为肺栓塞成为临床治疗的目的。目前，尽管被诟病于特异性低，但由于其简单快速、敏感性高，D-二聚体检测依然是下肢静脉血栓筛查的主要手段。D-二聚体是纤维蛋白的降解产物之一，在纤溶活跃患者中往往会升高，所以D-二聚体作为一种间接指标，是深静脉血栓和肺栓塞的筛查的重要手段[3]。D-二聚体水平升高预示着体内纤维蛋白降解活跃，深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的可能性较高。但由于D-二聚体同时受多种因素的影响，比如血液系统疾病、感染、年龄、肿瘤及妊娠状态等，D二聚体特异性通常较低。下肢血管造影曾是下肢静脉血栓检查的金标准，其准确性极高，但由于该检查创伤大，副作用大，难以大规模推行，仅用于一些特殊患者。目前，临床上通常将彩色多普勒血管超声结果作为深静脉血栓形成诊断标准，超声检查具有无创的优势，而且由于超声设备的更新换代及诊断技术的提高，其准确性也大大增加[4]。

一种符合临床需求的诊疗方法应该同时兼顾敏感性及特异性。目前临床上常用的D-二聚体临界值为0.5μg/mL，该临界值在我们的研究样本中敏感性为85.7%，特异性为33.8%，ROC曲线下面积为0.826，与之前文献报道相一致[5]。事实上，在我们研究样本的非血栓组中，患者D-二聚体值的第一四分位数（Q1）也是0.5μg/mL，这也意味着非血栓患者中有高达75%的人是高于目前通用阈值的，这样就会有假阳性结果的出现，给患者和医疗单位带来不必要的负担。Brotman DJ[6]等在研究中也曾指出，78%的住院患者血浆D-二聚体水平要高于现行阈值，D二聚体阳性率要远远高于血栓发生率，如果对所有D-二聚体阳性患者都行进一步影像学诊断，将是极大的医疗资源浪费，也增加了住院患者的花费及外出检查负担。结合ROC曲线及约登指数获得新的阈值1.1μg/mL，该阈值敏感性为61.9%，特异性为74.6%。该阈值的特异性较前大为提高，有效减少了不必要的进一步检查，缺点是该筛查方法敏感性下降，可能会导致一些阳性患者漏诊，未来需要我们联合其他筛查方法制定诊疗流程。近年来，也有研究者提出根据患者年龄分层，对不同年龄阶段患者采用不同的阈值进行筛查，并取得了一定的成效，但该方法仅去除了年龄这一影响因素，并未考虑性别、妊娠、肿瘤等其他影响因素[7]。还有研究指出可以通过多种方法相结合的办法进行血栓筛查，把不同筛查方法的优点相结合，比如临床评估量表结合D二聚体等指标进行联合筛查，该思路亦是一种不错的选择。亦有人指出通过利用纤原代谢的其他产物进行筛查，该方法有待进一步证实。关于新阈值的选择，我们在研究中仅仅是根据ROC取信及约登指数获得一种参考，这只是证实了提高D二聚体阈值可以提高诊断效能的可能性。在实际临床工作中，我们还会根据对检测方法的不同要求进行调整。

此外，该研究发现，创伤骨科患者下肢血栓以小腿肌间静脉血栓为主。小腿肌间静脉血栓是指发生于小腿比目鱼肌及腓肠肌静脉的血栓，属于小腿深静脉血栓的一种[8]。亦有人称之为血栓的源头，认为下肢深静脉血栓起源于小腿肌间静脉血栓。近年来，随着血管超声设备和诊断技术的提高，小腿肌间静脉血栓的检出率也越来越高，占到了小腿深静脉血栓的50.0%以上。目前大多数研究支持对下肢近端及小腿轴向静脉血栓进行抗凝治疗，但由于缺少关于小腿肌间静脉血栓的高质量、大样本数据研究支持，其处理措施依然存在极大争议。对小腿肌间静脉血栓与血栓蔓延、肺栓塞的关系及抗凝并发症的不同看法决定了不同的治疗观点[9]。有人认为肌间静脉血栓仅是现代超声技术发展带来的“并发症”，无需任何处理[10]。有人建议对无症状的患者有限采取下肢血管超声监测，必要时给予抗凝治疗。亦有人指出小腿肌间静脉血栓可导致血栓蔓延、血栓复发及肺栓塞，需积极抗凝治疗，但抗凝强度及时间尚无定论[11]。目前，我们通常对于无严重症状或血栓蔓延危险因素的急性孤立性小腿深静脉血栓患者，超声随访两周。对于监测过程中血栓无蔓延者，不予抗凝，对于监测过程中存在血栓局部或近端蔓延者均采取抗凝治疗，治疗方案同下肢近端深静脉血栓，即抗凝治疗3个月。