单次腰麻剖宫产术中低血压原因分析及对策

杨小立，陈莉

1.东莞市滨海湾中心医院 麻醉科；2.东莞市虎门医院 妇产科(广东 东莞 523900)

低血压是剖宫产术中常见的并发症，对孕产妇、胎儿、新生儿可造成不利影响，如引起孕产妇脑组织供血和供氧不足、恶心呕吐，甚至心跳呼吸骤停；也可引起胎儿窘迫、酸中毒或新生儿窒息。以往对剖宫产术中低血压的研究已有很多，但主要集中在麻醉后低血压的原因和处理上。为分析赤道几内亚(简称赤几)巴塔地区总医院(简称巴塔医院)单次腰麻下剖宫产术中低血压的原因，探讨减少剖宫产术中低血压的措施，提高剖宫产术中孕产妇和新生儿的安全性，对2019年9月至2020年10月，巴塔医院收治的219例剖宫产手术病例的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年9月至2020年10月，赤几巴塔医院收治的219例单次腰麻下行剖宫产手术病例的临床资料；患者年龄16～43岁(25.68±6.37岁)；体重55～112kg(80.88±11.44kg)；孕周36～43周(38.98±1.59周)。纳入标准：ASAI～II级；急诊和择期剖宫产术；单胎；术前HB≥80g/L(术前HB<80g/L为当地输血标准)，血压正常；单次腰麻；无严重心肺肝肾等重要器官功能障碍。排除标准：术前诊断巨大儿、羊水过多、羊水过少；术前有大失血或输血；死胎；妊娠期高血压疾病；心率低于60次/min；术前和术中子痫发作或抢救；术毕送ICU；全身麻醉或术中改用全身麻醉。

1.2 麻醉方法

患者入室后，常规监测心电图、血压、血氧饱和度等，静脉输入林格液或0.9%氯化钠注射液。遵循无菌操作原则，坐位下行单次腰麻操作：取L2/3或L3/4为穿刺点，用25G腰麻穿刺针正中或旁正中入路方式穿刺，待见清亮脑脊液回流注入局麻药2mL。操作完成后改平卧位。腰麻用药：0.5%重比重布比卡因或0.5%等比重盐酸布比卡因。待确认麻醉平面≥T10，开始手术。若麻醉后和术中出现低血压、心动过缓，通过加快输液速度、静注麻黄碱、静注阿托品等处理，并根据需要重复使用对症药物。收缩压低于基础值的80%或在90mmHg以下[1]为低血压(以较高者为准)，静注5～10mg麻黄碱维持血压。心率低于60次/min为心动过缓，静注阿托品0.25～0.5mg。取出胎儿后给予缩宫素20IU加入500mL生理盐水静滴(VD)或10IU稀释至5～10mL缓慢静脉推注(IV 2～3min)。术中根据宫缩情况，按需应用缩宫素10～20IU宫体注射或静脉滴注或其他促进子宫收缩的措施。

1.3 观察指标

包括剖宫产原因、局麻药品种、麻醉平面、麻醉后低血压(A)例数、麻黄碱用量；缩宫素用药方式、首次应用缩宫素15min内低血压(B)的例数、手术中后期低血压(C)的例数、出血量等。

1.4 统计学

2 结果

2.1 一般情况、麻醉平面、麻醉后低血压及麻黄碱用量比较

不同腰麻用药病例的年龄、体重、孕周和新生儿体重比较差异无统计学意义。等比重布比卡因腰麻的麻醉平面明显高于重比重；麻醉后低血压的例数和麻黄碱的用量明显多于重比重，差异比较有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 不同腰麻用药病例的一般情况、麻醉平面、低血压和麻黄碱用量比较

2.2 缩宫素不同用药方式的低血压与出血量的比较

静滴方式(VD)应用缩宫素后15min内的低血压的发生率与静注方式(IV)差异比较有统计学意义，P<0.05。两组出血量差异比较无统计学意义，P>0.05。见表2。

表2 缩宫素不同用药方式的低血压与出血量的比较

2.3 出血量与缩宫素总量、手术中后期低血压

不同出血量病例的缩宫素总量比较、不同出血量病例的手术中后期出现低血压例数比较均有统计学意义，P<0.05。见表3。

表3 不同出血量与缩宫素总量、手术中后期低血压的比较

3 讨论

本观察结果显示，在坐位下重比重布比卡因腰麻的麻醉平面和麻醉后低血压(A)的发生率低于等比重布比卡因；通过静滴方式应用缩宫素，低血压(B)的发生率更低，不增加手术过程的出血量。术中出血量大于400mL的病例，将增加缩宫素的用量和低血压(C)的发生率。剖宫产术中血压波动较大的时间段依次是：麻醉后、首次应用缩宫素后、出血量多后。

3.1 低血压的发生率

据报道[2]，腰麻剖宫产低血压的发生率较高，可高达74～100%。本研究的麻醉后低血压的发生率，等比重局麻药坐位腰麻为41.30%，重比重局麻药为12.14%，总的发生率为18.26%。常晓峰[3]比较了坐位下重比重和轻比重的腰麻液在剖宫产手术中的效果，认为两种比重的局麻药均可用药剖宫产术；其中轻比重腰麻液的低血压发生率60%，重比重的则为26.67%，重比重的腰麻液的血流动力学更稳定，低血压发生率更低。本研究的结果与其类似，但两种比重局麻药腰麻后的低血压发生率均低于其研究。麻醉后低血压的发生率较低的原因，可能跟病例选择有关，在Fakherpour A等人[4]的研究中，双胎或多胎、巨大儿是腰麻后低血压的危险因素。在周仁龙等人[5]的报道中，羊水过多、妊高症可增加麻醉后低血压的发生率。在本研究中排除了双胎、多胎、妊娠期高血压疾病、术前诊断为巨大儿、羊水过多或过少、明显血容量不足等病例，从而降低了麻醉后低血压的发生率。

3.2 术中低血压的原因

3.2.1 麻醉因素 ①麻醉平面过高。麻醉平面达到T6、T4时低血压的发生率明显高于T8和T10位置，显示麻醉后低血压的发生率与麻醉平面过高直接相关。重比重局麻药用于坐位腰麻，由于重力作用，药液易向骶尾部移动；平卧后才向胸六、七节段方向扩散，起效相对缓慢，麻醉平面可通过体位调节，麻醉平面较低，血流动力学效应相对平稳[3]，减少了低血压的发生率。等比重0.5%盐酸布比卡因相对于腹内压已增高孕妇的脑脊液，可能比重较轻，易向高位扩散，在坐位下时则易向头部方向移动，人体感觉阻滞平面上升过快[6]，阻滞平面广，麻醉平面过高，从而增加了低血压的发生率。②交感神经阻滞过广。椎管内麻醉交感神经阻滞平面一般比感觉消失平面高2～4个节段。当麻醉平面达到T6及以上时，其交感阻滞平面将高达T2～4，导致心脏加速神经可能被抑制、血管扩张和血管阻力下降。这些因素叠加一起将加重回心血量减少、心排量降低和心率减慢现象，加重低血压的发生率和程度。③仰卧位低血压综合征。传统的观点认为，在仰卧位时，妊娠增大的子宫可压迫下腔静脉，影响下腔静脉血液回流导致仰卧位低血压。腰麻后，腹部肌肉松弛，增大的子宫失去有效支撑，加重对下腔静脉的机械性压迫和增加低血压的发生率。但现有人认为[7]，仰卧位低血压综合征的理论依据不足。在观察病例中，在重比重局麻药组，麻醉平面≤T8，麻醉后仰卧位低血压的病例并不显著。④麻醉前存在血容量不足。术前禁食禁饮、液体摄入不足或体液丢失难以准确预计，导致患者麻醉前已有血容量不足但可代偿，麻醉后血管扩张，加重容量不足，致使低血压的发生。

3.2.2 缩宫素因素 缩宫素是加强宫缩和催产的最常用的药物。在剖宫产手术中，取出胎儿后，基本常规应用缩宫素以促使子宫收缩和利于剥离胎盘和止血。但缩宫素有扩张外周血管、降低血管阻力、对心脏有负性心率和负性肌力等的作用，甚至使冠状血管收缩。有研究认为[8]，静脉注射缩宫素的剂量过大、速度过快会导致产妇血流动力学不稳定。唐建芬[9]研究了缩宫素的不同应用方式对剖宫产术中产妇出血量及血流动力学的影响，认为采用缩宫素20U子宫肌层注射和缩宫素20U子宫肌层注射联合20U静脉滴注的方式均可起到促使子宫收缩的效果，但后者低血压的发生率(94.7%)明显高于采用缩宫素20U子宫肌层注射方式(72.4%)。本研究中，缩宫素静脉注射和静滴方式均可促使子宫收缩，但应用缩宫素后低血压的发生率最高只23.46%，远低于其研究，可能与缩宫素用量少有关。

3.2.3 出血量 术中出血量越大，发生低血压的可能性越大。在缩宫素用量超过30IU的病例中，手术中后期的低血压的发生率明显增加。可能的原因有：①宫缩乏力、盆腔粘连等导致出血量增加。②由于巴塔医院没有胶体液，只有林格液和生理盐水等晶体液用于补充血容量，此类液体在血管内存留时间短，未能够持久有效地维持循环血量和血压。③由于出血量增加，为了加强宫缩，增加了缩宫素的用量，出血量增加所致的血容量不足以及缩宫素扩张血管的不良反应，导致低血压的发生。④术中出血量为估算值，非精确计量所得，部分病例的实际出血量可能大于记录值。

3.3 应对措施

3.3.1 预防腰麻后低血压 ①输液。对于无输液方面禁忌的孕妇，可在入室前预输液或在麻醉实施同时快速输注输液。有研究表明，麻醉时快速补充液体有利于麻醉后血压稳定，可减少血管活性药物的应用。麻醉前或麻醉时输注胶体液更利于维持麻醉后循环稳定。②腰麻用药。重比重布比卡因用于腰麻，可以通过体位变化来调节麻醉平面，控制麻醉平面在T6以下，维持循环稳定，适合在坐位下实施麻醉用于剖宫产手术。如采用等比重布比卡因腰麻时，可采用低剂量[10]，减慢注药速度，或分次给药[11]，避免局麻药异常扩散，引起麻醉平面过高，阻滞范围过广。近年来的研究提示，罗哌卡因用于剖宫产麻醉时的循环更稳定；复合小剂量舒芬太尼，可减少局麻药的腰麻用量，循环更稳定及加强术后镇痛的效果。③体位辅助。麻醉操作后，可通过左侧倾斜手术床或右髋垫高[12]，向左侧推移子宫，减轻子宫对下腔静脉的压迫，使回心血液流动顺畅，减少低血压的发生。有报道，麻醉后下肢抬高30°[13]有利于剖宫产术麻醉后循环稳定；间歇性压迫下肢[14]可降低剖宫产术中血管升压药物的使用剂量。

3.3.2 血管活性药物 麻黄碱为α和β肾上腺素能受体激动剂，是产科麻醉后治疗低血压的常用药物。在应用等比重盐酸布比卡因腰麻操作完成孕妇平卧后，可预防性应用5mg麻黄碱以维持血压稳定。近年来的研究指出，去氧肾上腺素[15]、去甲肾上腺素[16]、阿拉明、多巴胺[2]、甲氧明[17]等药物适量静注，维持血压的效果优于麻黄碱，且可维持心率稳定。

3.3.3 减少缩宫素静脉推注用量和减慢推注速度 由于静脉注射大剂量缩宫素可引起明显的心血管不良反应，根据我国国内推荐和《英国药典》[5]，缩宫素防治产后出血可缓慢静脉注射5单位。有研究显示低产后出血风险的剖宫产产妇在胎儿娩出后只需0.5～3IU缩宫素静脉注射就可以使子宫有足够的收缩强度。巴塔医院常用量为静脉注射10IU，高于推荐剂量，静推后低血压的发生率较高，因此应降低缩宫素静脉推注剂量。可改为2～5U静脉缓慢推注后其余剂量加入液体中静滴，或采用10～20U静脉滴注。

3.3.4 及时止血、促进子宫收缩减少出血 胎盘娩出后，注意止血，钳夹明显出血子宫切口；及时和迅速清理宫腔，缝合子宫，促进子宫收缩。对宫缩乏力的病例，可采取按摩子宫、缩宫素子宫体注射、加用其他加强子宫收缩的药物、改良式B-Lynch缝合、宫腔填塞或水囊压迫等措施，促进子宫收缩，减少出血。

因本研究只统计分析了赤几巴塔医院麻醉前血压正常的剖宫产术中低血压的原因，样本量较小可能导致统计学具有偏差。据Sherwood[18]的研究，不同人种对α和β肾上腺素受体激动剂的反应性存在差异，不排除不同人种对局麻药、缩宫素或其他药物的反应性也存在差异，需要进一步研究。综上所述，采用麻醉同时快速补液、重比重坐位腰麻、静滴缩宫素和促进子宫收缩等措施，有利于维持剖宫产手术中循环稳定，降低低血压的发生率。