rTMS结合认知行为治疗对吗啡依赖患者特质冲动、突显网络功能的影响

李建平，曾莞勇，杜维豪，陈江永

广州白云心理医院(广东 广州 510000)

吗啡依赖一种严重的社会及医学问题，不仅可危害患者心理、身体及社会适应功能，且会全面降低患者生命质量。美沙酮是目前常用阿片类依赖戒毒治疗药物，有助于降低毒品注射风险，控制艾滋病流行与传播，减少违法犯罪行为，但其同样存在成瘾性，对精神症状控制不理想[1]。认知行为治疗是一种短程心理疗法，主要针对焦虑症、抑郁症等心理疾病，其疗效已得到临床普遍认可与接受[2]。重复经颅磁刺激(rTMS)属于一种电磁刺激疗法，具有无创、方便、毒副作用小等优势，目前已被用于治疗多巴胺能功能紊乱有关疾病，如抑郁症、帕金森综合症[3]。本研究选取我院吗啡依赖患者64例，旨在探讨rTMS联合认知行为治疗的应用效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2018年5月—2021年6月我院64例吗啡依赖患者。纳入标准：符合《精神障碍诊断与统计手册》[4]中吗啡依赖诊断标准，具有明确吗啡滥用史，处于急性脱毒期；无神经系统或精神阳性体征，视力(矫正视力)正常，均为右利手；知情本研究，签署同意书。排除标准：伴有严重认知障碍、精神疾病史；合并严重传染性病、心脑血管病、心肾功能不全；合并脑部外伤史或器质性病变史。根据治疗方法不同分组，各32例。常规组女8例，男24例，年龄25～38岁，平均(31.24±3.01)岁，吗啡滥用史2～15年，平均(8.67±3.04)年，文化程度：7例小学，20例中学，5例专科及以上；研究组女5例，男27例，年龄23～37岁，平均(30.42±3.12)岁，吗啡滥用史1～16年，平均(8.15±3.27)年，文化程度：5例小学，21例中学，6例专科以上。2组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

两组均给予盐酸美沙酮片治疗，口服，5mg/次，2次/天。在此基础上，常规组认知行为治疗：面对面形式进行，1h/次，2次/周，共3个阶段。(1)初始阶段(第1周)：建立信任关系，通过动机强化访谈技巧减少患者改变行为阻抗，增强坚持承诺和治疗动机。(2)中间阶段(第2～4周)：①应对、识别高危情景，确定高危情景，同时进行评分，通过行为和认知方法训练自我评判及应对技巧；②重建认知，帮助发展理性认知；③学习心理技能，如问题解决、情绪调节、放松训练、应对压力、人际交往及沟通；④建立社会支持，学习建立社会体系，和患者关系亲密者组成小组，帮助患者进行行为管理。(3)巩固阶段(第5周)：巩固前一阶段的知识，使患者在治疗结束后仍可应用已掌握知识，做自己的治疗师。研究组在对照组基础上采取rTMS治疗，高频重复经颅磁刺激仪(X100)，刺激频率：10Hz，磁场强度：2.2T，强度：90%运动阈值，患者下颌放于支架上，适当调整线圈位置，刺激中心置于左前额叶外侧，和头皮相切；序列间隔：10s，每序列40次脉冲，1天刺激20次序列，6次/周。2组均持续治疗5周。

1.3 观察指标

(1)疗效：根据戒断症状评定量表(WSRS)减分率评定，显效：WSRS减分率≥80%；有效：WSRS减分率50%～79%；无效：WSRS减分率<50%。有效+显效=总有效。

(2)通过贝克抑郁量表21项版(BDI-21)、药物成瘾者生命质量测定量表(QOL-DA)评定2组治疗前后抑郁情绪及生命质量变化，BDI-21量表满分0～63分，其中无抑郁(≤4分)、轻度抑郁(5～13分)、中度抑郁(14～20分)、重度抑郁(≥21分)。QOL-DA量表共41个计分项目，均采用5级(1～5分)评分，评分越高，生命质量越好。

(3)比较2组治疗前后特质冲动水平变化，通过Barratt冲动评估量表-11(BIS-11)评定，包括运动因子、注意因子、缺少计划因子3方面，共30个条目，按4级(1～4分)计分，总分30～120分，评分越高，冲动水平越高。

(4)比较2组治疗前后突显网络功能变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疗效

研究组显效18例，有效12例，无效2例；常规组显效14例，有效10例，无效8例。研究组总有效率为93.75%(30/32)，高于常规组的75.00%(24/32)，x2=4.267，P=0.039。

2.2 生命质量及抑郁情绪变化

治疗前2组BDI-21评分、QOL-DA评分比较无明显差异(P>0.05)；治疗后2组BDI-21评分下降，QOL-DA评分升高，且研究组BDI-21评分更低，QOL-DA评分更高(P<0.05)，见表1。

表1 生命质量及抑郁情绪变化分)

2.3 BIS-11评分

治疗前2组BIS-11评分比较无明显差异(P>0.05)；治疗后2组BIS-11评分均明显下降，且研究组评分更低(P<0.05)，见表2。

表2 BIS-11评分分)

2.4 突显网络功能变化

治疗前2组双侧背内侧前额叶、双侧楔前叶、左侧中央后回、左侧枕下回功能连接值比较无明显差异(P>0.05)；治疗后2组双侧背内侧前额叶、双侧楔前叶、左侧中央后回、左侧枕下回功能连接值均明显下降，且研究组下降更明显(P<0.05)，见表3。

表3 突显网络功能变化

3 讨论

吗啡依赖是常见慢性脑病，复发风险较高，同时戒断后成瘾有关焦虑、抑郁、失眠等问题仍可能长期存在，研究表明脱毒治疗后药物精神依赖是复吸重要原因[5]。故寻求一种有效、安全的抑制精神依赖方法有积极意义。

冲动特质是最强物质成瘾维持与发生预测因素，个体冲动特质可诱发物质成瘾。研究指出，青少年延迟折扣率、特质冲动高，尝试成瘾性物质和酒精的年龄更早[6]。故降低药物成瘾患者特质冲动水平显得十分关键。另研究表明，吸毒者极易并发精神或心理障碍，其中尤以抑郁最为常见。若未及时控制，不但会影响戒毒效果，且可影响患者生命质量[7]。本研究显示，研究组总有效率高于常规组，治疗后BDI-21、BIS-11评分低于常规组，QOL-DA评分高于常规组(P<0.05)，提示rTMS联合认知行为治疗对吗啡依赖患者疗效显著，可明显降低特质冲动水平，减轻抑郁情绪，提高生命质量。认知行为治疗是一种将行为与认知相结合的心理疗法，通过与患者进行沟通、交流，可使其全面、客观认识自身状况，改变不良行为模式及认知偏向，从而能大大减轻抑郁、焦虑状况，降低特质冲动水平，提高戒毒治疗效果[8]。rTMS是一种电磁疗法，可作用于多巴胺能系统，加速多巴胺合成、释放，刺激大脑皮层神经元，提高神经元活性。多巴胺能系统是中枢神经内奖赏系统，同时也是各种药物依赖神经解剖学基础。研究显示，rTMS(10Hz)刺激右背外侧额前皮质可降低人体可卡因依赖程度；而吗啡依赖大鼠通过rTMS(20Hz)刺激可诱导伏核释放多巴胺[9]。因此吗啡依赖患者接受rTMS联合认知行为治疗可取得显著效果，降低特质冲动水平，减轻抑郁情绪，提高生命质量。

突显网络在执行控制与默认网络间起到“阀门”作用，岛叶受外界刺激时，其可发出信号，启动执行控制网络有关脑区参与决策、行为控制、注意力、工作记忆等认知功能，并控制默认网络脑区静息活动[10]。前部岛叶是重要突显网络组成部分，有研究表明，海洛因成瘾者突显网络功能连接明显增高[11]。中央后回属于运动、感觉网络核心脑区，与人体空间注意力、触觉有关，而枕下回属于视觉脑区。有研究指出，毒品线索条件下海洛因成瘾者枕下回、中央后回显著激活[12]。本研究显示，治疗后2组双侧背内侧前额叶、双侧楔前叶、左侧中央后回、左侧枕下回功能连接值明显改善，且研究组改善更明显。提示rTMS联合认知行为治疗能明显改善吗啡依赖患者突显网络功能，可能是rTMS降低特质冲动，减轻抑郁情绪的基础。

综上，rTMS联合认知行为治疗是一种安全、有效的吗啡依赖治疗方法，可调节患者突显网络功能，降低特质冲动，减轻抑郁情绪，提高生命质量。