一例猫肠道淋巴瘤的诊治

利 雷

（新瑞鹏集团南京艾贝尔宠物医院 210000）

淋巴瘤是猫最常见的血液系统肿瘤，并且在许多品种中其发病率也是最高。自猫白血病的发病率降低，猫的淋巴瘤发病率实际有升高趋势[1]。消化道淋巴瘤是猫最常见的淋巴瘤发病解剖位置，其主要表现以胃肠道为中心并伴有肠道外器官组成的临床综合征。笔者针对该猫的诊断和治疗过程进行阐述，以期给同行带来参考。

1 主诉

中华田园猫10岁，已去势，无食欲1周，反复便秘2个月，体重有明显下降，在附近社区店超声发现腹腔有肿物，转来做进一步检查。

2 临床检查

体格评分：6/9，但背部肌肉流失较严重；黏膜颜色微黄，T：39.0，RR：40，HR180；口腔：牙结石3级，牙龈炎轻度；体表淋巴结正常，腹部触诊：较胖细节难分；心音正常，肺音清。

3 实验室检查

3.1 血液学检查

3.1.1 血常规检查 结果见表1

表1 血常规检查结果

血常规检查中性粒细胞轻度上升，单核细胞轻度上升，白细胞总数轻度上升。

3.1.2 血清生化指示检查 结果见表2

表2 血清生化指示检查结果

生化检测碱性磷酸酶轻度上升，总胆红素轻度上升。

3.1.3 血清淀粉样蛋白

猫血清淀粉样蛋白10.84mg·dL-1，表明明显炎症反应；

3.2 腹腔B型超声波检查

结果见图1

由图1A可见，空肠壁层结构丢失，厚度0.41cm；由图1B可见肠系膜多个淋巴结肿大不规则，其中近膀胱出一混合低回升肿块5cm×3cm疑似为肿瘤性淋巴结[2,3]。

图1 B型超声波检查结果

3.3 细胞学检查

超声引导肠系膜淋巴结细针抽吸制片，diff-quick 染色，结果见图2，油镜视野下细胞平铺，整体细胞主要为淋巴细胞，其中绝大部分视野下90%～100%为淋巴母细胞，淋巴小体混在背景中。细胞学提示为肠道高阶淋巴瘤[4]。

图2 肠系膜淋巴结穿刺细胞学检查结果（瑞士染色，1000×）

3.4 白血病和艾滋病筛查

使用爱德士猫二合一测试版检查该猫的EDTA抗凝全血，结果均为阴性，说明该猫未感染猫白血病病毒和艾滋病病毒。

4 分析诊断

大部分疑似淋巴瘤的猫需要检查血常规，血液生化，猫艾滋病和猫白血病病毒，结合具体病灶的组织病理学检查，以及免疫组化检查进行确诊；对于存在贫血以及需要进行肿瘤分期病例需要进行骨髓穿刺检查。本病例出现轻度贫血并显示可再生，提示存在溶血性或者出血性疾病，结合肠道黑便情况，提示可能存在肠道失血性贫血；碱性磷酸酶和总胆红素轻度升高，提示存在肝胆疾病，但不明确其具体发病原因；结合体格检查和超声检查提示存在肠道肿瘤，在进行细针抽吸和细胞学检查后可以确诊为高阶肠道淋巴瘤，肝胆疾病疑似是淋巴瘤浸润造成，因此淋巴瘤分期暂定4期[5]。

5 治疗

该猫入院后因存在肝胆淤滞，需先调理肝脏，使用常规保肝药和泼尼松龙2mg/kg口服，输液调整水合状态，速诺（阿莫西林克莱维酸钾0.1mL/kg）皮下注射控制继发感染；常规治疗2日后，复查生化碱性磷酸酶，谷丙转氨酶和总胆红素恢复正常；参照CHOP疗法进行第一期化疗，第一天长春新碱以低剂量0.5mg/m2进行静脉注射，14d后再重复一次；泼尼松龙2mg/kg口服，每天一次持续14d，随即减量1mg/kg每天一次持续14d；环磷酰胺于第7d按200mg/m2口服，多柔比星于第21d按25mg/m2加生理盐水30mL静脉滴注。第二轮化疗开始进行超声检查，腹腔增大淋巴结和增厚肠壁全部恢复正常，猫食欲恢复正常，体重较首次诊断时体重上升0.6kg。 随后进行规律性化疗，依第一次化疗时间为第一天计算，于第6、8、11、15、19、23周进行长春新碱0.7mg/m2静脉推注；于第7，13，21周进行环磷酰胺200mg/m2口服；于第9，17，25周进行多柔比星25mg/m2加生理盐水30mL进行静脉滴注。该猫完成全部化疗流程后定期复诊，停药约8周发现肠道淋巴结肿大，细针抽吸镜检为90%以上的淋巴母细胞，因而确诊复发，主人未再进行二次化疗选择安乐死。

6 小结

猫消化道淋巴瘤可以单纯浸入肠道中，也可以结合肠道，淋巴结和肝脏。有一些报道把消化道淋巴瘤局限于胃肠道，可能发展到肝脏中，或者没有发展到。消化道淋巴瘤是猫淋巴瘤最常见的解剖位置，在猫肠道肿瘤中，淋巴瘤最为常见，腺癌次之，最后是肥大细胞瘤。浸入最为常见的是小肠（约50%～80%），其次是胃（约25%），回盲肠结合部和结肠，肿瘤可能是单独发生或者弥散在肠道中[6]。有三种消化道淋巴瘤组织学级别被发现，分别是低级别，中等级别和高级别。另外有一种不同的组织学分类亚型称之为大颗粒淋巴细胞淋巴瘤，它可以是任何级别。

没有相关证据说明反转录病毒（猫艾滋病和白血病病毒）和猫淋巴瘤有相关性，但是如果存在可能暗示比较差的预后因素；二手烟和慢性肠道炎症可能增加发生淋巴瘤的风险[6]。

低级别消化道淋巴瘤确诊相对较困难，其临床症状和胃肠炎或者炎性肠病相似，腹部触诊可能是正常，并不一定可触及肿胀的肠道或者淋巴结，腹部消化道超声检查也可能是正常[7]，无创的细针抽吸检查因获取的淋巴细胞量有限，也很难得到确诊。

中等和高级别的消化道淋巴瘤腹部触诊绝大部分可以触及异常肿胀的肠管和周围肿大的淋巴结；超声检查可以发现壁层结构丢失，肠壁增厚和肠系膜淋巴结肿大等，通过细针抽吸结合细胞学检查通常可以得到确诊[8]。依据笔者经验细针抽吸肠壁经常不能得到足够数量的细胞，建议穿刺周围肿大的淋巴结，个别异常肿大的淋巴结，中央坏死区域较大，穿刺建议避开此类体积异常大的淋巴结。

目前中高级别消化道淋巴瘤建推荐化疗治疗，但是如果出现消化道局灶性完全闭塞因而完全无法进食的情况，可以考虑进行手术切除病变肠道，等伤口愈合完全后再进行化疗。目前常用的是CHOP和COP化疗方案，化疗前必需调理好肝肾功能，否则可能会造成动物的急速死亡，依据笔者经验如果患猫的配合程度较差，推荐使用COP疗法，因其操作时间较短不易发生药物渗漏到血管外组织而造成组织坏死溃烂等严重事故问题；当患猫需要进行解救方案时推荐使用洛莫斯汀50～60mg/m2口服每六周一次[9]。猫肠道淋巴瘤化疗治疗后目前中位存活期是7～10个月；如果化疗方案中不加多柔比星可能只有50d。

总的来说猫的消化道淋巴瘤比较常见，临床诊断需要结合血液，超声和细胞学检查得到确诊，部分需要考虑结合组织病理学采样；治疗后的长期预后是较差的，需要谨慎处理。