人工膝关节置换术后下肢深静脉血栓患者的临床特征和高危因素

刘晓阳，尹星华，戴 丽，程 洋

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗终末期膝关节骨关节炎、类风湿关节炎等疾病的终极手段。随着我国老龄化进程的加快，需要接受TKA患者人数逐年增加。下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是TKA术后最重要的并发症之一，临床分为症状性DVT与无症状性DVT。患者术后早期先于下肢远端形成无症状性DVT，血栓进展并造成下肢肿胀、疼痛形成症状性DVT，症状性DVT脱落后可能形成致命的肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。因此症状性DVT对患者的危害大。本研究回顾性分析我院TKA术后症状性DVT患者的临床特点及高危因素的特征，旨在帮助临床医师尽早识别DVT高危患者，为做好术后的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2015-07至2020-06北京积水潭医院收治的8162例TKA患者临床资料，记录术后出现症状性DVT及继发的肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)情况。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 入组患者手术及围术期的管理 患者均采用膝前正中切开、髌旁内侧入路，使用骨水泥固定假体，术中全程使用充气式止血带。术后常规使用低分子肝素、足底静脉泵预防血栓。康复师指导患者术后第1天辅助下地活动，并指导患者卧床休息时行踝关节主动活动预防血栓。

1.3 症状性DVT及PTE的诊断 患者于住院期间出现下肢肿胀、疼痛、周径改变等疑似症状体征，行双下肢静脉彩超检查提示阳性的病例定义为症状性DVT。出现胸闷、胸痛、憋气、心悸、咯血、休克、血氧饱和度下降等情况时，完善超声心动图、肺动脉CTA等检查为阳性提示者，考虑为症状性PTE。

1.4 观察指标 (1)基本信息：患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index, BMI)及手术时间；(2)术前化验指标：D二聚体、血三酰甘油、血胆固醇、血尿酸；(3)既往高血压、糖尿病等病史；(4)术后症状性DVT及PTE的指标：术后症状性DVT出现时间、近端或孤立性远端(简称远端)的分布范围是否为术肢同侧的分布情况，以及症状性PTE的发生时间、症状体征、相关辅助检查、危险度分层、治疗及预后。

1.5 危险因素分析 在骨科择期大手术中除了与手术相关的高危因素,如手术范围与时长等，还有一些特有的DVT高危因素，如高龄(特别是≥85岁)、肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症等。本研究以症状性DVT患者的性别作为匹配条件，按1∶2比例选择非症状性DVT患者作为对照组，分析两组之间年龄、BMI、糖尿病史、高血压病史、术前D-二聚体、术前血三酰甘油、术前血胆固醇、术前血尿酸、手术时间等差异，并进行多因素危险因素分析。术前血三酰甘油>1.70 mmol/L、术前血胆固醇>5.18 mmol/L、术前血尿酸>428 μmol/L为高于正常。

2 结 果

2.1 症状性DVT的发生情况 术后发生症状性DVT 65例，发生率为0.80%。65例症状性DVT患者中，男18例(27.69%)，女47例(72.31%)，年龄(66.80±6.55)岁。出现症状性DVT的中位时间为术后第3天，其中1～3 d有40例(61.5%)，4～6 d有15例(38.5%)。分布范围中近端(股静脉、腘静脉) DVT 17例(26.15%)，远端(小腿静脉)DVT 48例(73.85%)。术肢同侧DVT有50例(76.92%)，非同侧为15例(23.08%)。

2.2 继发症状性PTE情况 症状性DVT中有5例(7.69%)出现症状性PTE，临床特征如表1所示：患者多合并有高血压病史(4例，占80%)，远端DVT占比高(3例，占60%)。有咯血、心悸、呼吸困难、意识障碍等表现。有1例危险度分层评估为高危，行溶栓及有创机械通气治疗后好转出院，其余患者为中高危(1例)、中低危(1例)及低危(2例)均予足量低分子肝素抗凝治疗好转出院。

2.3 症状性DVT危险因素分析 单因素分析显示，症状性DVT组术前血尿酸明显高于对照组(<0.05)，而其他高危因素无统计学差异(表2)。多因素分析显示，术前血尿酸增高是症状性DVT患者唯一的危险因素(=2.532；95%=1.207～5.310；=0.014，表3)。

3 讨 论

DVT是TKA术后最常见的并发症且危害严重。早期骨科大手术的DVT发生率高达30%，随着手术技术的进步，假体的改良，围术期的早期防栓，使得DVT发生率明显下降，但早期研究多集中于无症状性DVT发生率。近年来对症状性DVT的关注增多，有研究报道TKA术后患者症状性DVT的发生率为0.45%～5.30%，同时约0.6%的TKA患者术后可能发生致命性的PTE。本研究中症状性DVT的发生率为0.80%，症状性DVT发生时间大部分在TKA术后3 d内(61.5%)，与Yamaguchi等报道术后DVT时间在4 d内及刘旭等报道的3 d内基本一致。有学者对术后35 d内的症状性DVT患者监测发现，1～14 d症状性DVT与症状性PTE发生率最高，15～35 d发生率下降一半。本研究发生DVT集中为术后1周内，这提示我们需要注意出院后DVT的持续监测，警惕无症状DVT向症状性DVT的转化风险。

症状性DVT脱落后会发生PTE，而PTE有时是致命的，为了更好地评估患者预后，临床医师根据患者的临床特征、实验室检查情况将患者进行危险度分层，危险度越高预后越差。本研究中症状性PTE患者高血压病史占比高(80%)，对于出现心悸、憋气、咯血等症状时，结合高血压病史易误诊为心功能不全，特别是存在BNP、肌钙蛋白升高的情况，而此次患者多是中高危分层，因此TKA术后出现上述症状或合并DVT时必须评估有无PTE，避免漏诊引发致命的PTE。对于高危PTE患者，如病例5，快速启动治疗可以挽救患者的生命。

TKA患者术后发生DVT的风险取决于手术及患者相关危险因素。已明确的手术相关因素有：术中使用止血带，屈伸膝关节、牵拉软组织等因素造成的术侧肢体血管内皮损伤、血液瘀滞等因素。而手术时间被认为是一个危险因素，本研究发现症状性DVT与其他患者手术时间并无明显统计学差异。而患者本身的一些血栓高危因素可能在术后症状性DVT中发挥作用。研究证实年龄是TKA术后DVT的独立危险因素，年龄越高，VTE风险越高。肥胖也被证实为术后发生 DVT 的独立危险因素，本研究发现，症状性DVT患者的中位BMI是26.20 kg/m，高于正常范围上限25 kg/m，但与对照组无统计学差异。既往研究发现TKA有一些特定的DVT高危因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等与心血管疾病高危因素相重叠的一些高危因素。本研究发现，高血压病、糖尿病、血脂异常在TKA患者中症状性DVT组与其他患者并无统计学差异。既往文献报道的多为无症状性DVT作为研究对象，而本研究选取的为症状性DVT作为研究对象。选取的研究对象不同，是否是结果差异的原因，需要后期进一步研究去证实。

在症状性DVT患者中还发现一些合并比例较高的异常代谢因素，如术前血尿酸水平增高。本研究结果发现，症状性DVT组术前血尿酸增高的患者明显高于非症状性DVT组(=0.041)，通过多因素logistic回归证实术前血尿酸增高是症状性DVT的危险因素。有基础研究表明，血尿酸对血管内皮细胞具有炎性反应作用，影响内皮细胞NO的代谢，直接诱发血栓前状态，这可能是血尿酸造成DVT的病理生理机制之一。一项更大规模的队列研究，Kubota等对10 247例痛风患者中的632例DVT进行研究，发现高尿酸血症会增加DVT的发生风险，推测高尿酸血症很可能是DVT的一个新危险因子。

总之，TKA患者是DVT高危人群，围术期预防DVT至关重要，因此了解术后症状性DVT的特征及症状性DVT的高危因素，对于早期识别高危患者并针对性地预防具有一定的临床意义。术前血尿酸增高的患者有更高的DVT风险，在TKA围术期预防中需要给予更多的关注。