老年热射病的主要特征及防治措施

石素宁,刘 莉,米 娜,张红侠 综述 连 锦 审校

热射病(heat stroke，HS)是重症中暑的一种类型，以核心温度升高>40 ℃和中枢神经系统异常为特征(如精神状态改变、抽搐或昏迷)，并伴有严重的器官功能受损。老年患者病死率较高，65岁以上的老年患者可达40%。根据国家卫生健康委统计，至20世纪末，我国60岁以上老年人口超过10%， 2035年将超过30%，但目前尚未有针对老年HS的相关指南。基于国内外文献、大样本数据分析及国内外预防老年热损伤的新闻资料为指导，该文针对老年HS防控的相关问题进行综述，旨在为老年HS患者的早期预防和救护提供参考。

1 主要特征

1.1 流行病学特征 老年患者循环系统功能差，易发生体温失衡。基于大样本数据分析的多项研究表明，65岁以上的老年人更容易发生HS(表1)。值得注意的是，此病因不同地域及性别存在差异；在环境方面，老年HS患者的特点是多发生在家中；住院率和住院时间明显比年轻患者高或长；而且，生活方式、环境因素、个体差异、生理特征和遗传因素等可能增加老年HS的风险(表2)。此外，影响体温调节的药物是老年人发生HS的一项诱因，诊疗时必须注意老年患者的日常服药情况。影响体温调节的药物有以下几类：(1)热辐射损伤作用于皮肤的药物。如α肾上腺素激动剂，通过外周血管收缩，影响体温管理；抗胆碱能药物、抗组胺药物，引起汗液分泌减少影响散热。(2)降低心功能的药物。如抗心律失常药物、利尿药，乙醇等，通过影响心肌收缩、降低心输出量和循环血容量，影响体温调节。(3)影响下丘脑功能调节的药物。如抗精神病药物，通过抑制下丘脑体温调节中枢影响体温调节。

2 防治措施

2.1 预防 老年人对热的耐受性差，由于发病进展迅速，常合并多器官功能损伤，临床治疗手段有限，降低HS病死率的关键在于预防而非治疗，建议采取以下防控策略。

2.1.1 自助式健康管理 流行病学特征已表明老年人HS多发生在家中，对于自理能力强的老年人建议从生活方式、药物治疗方面自我管理。(1)生活方式的自我管理：每天定时摄入液体，禁饮含乙醇或大量糖分的饮料；避免剧烈活动；有研究证实，高热不仅会导致皮肤温度升高，而且长期暴露会导致皮肤氧化DNA损伤。因此建议做好防护，如居家时注意开窗通风或利用空调、风扇等降温；外出时随身携带防暑降温药物等并做好个人防晒，尽量避免正午时段出行；利用温湿度计做好环境监测，有条件者还可以佩戴腕式的无创传感器，用于监测活动后直肠温度变化。(2)药物治疗的自我管理：尿液的观察(如若棕色或深黄色意味着脱水)；寻求指导(咨询主管医师是否影响体温调节)。(3)对不能自理的老年人，避免独居，家庭成员或福利工作者除做好上述健康管理外，还应关注其健康状况，例如，预估老年人每天消耗的液体量，保证饮用足量液体；设置室内温度28 ℃和湿度60%。

2.1.2 教育指导 应对老年人及其照顾者进行教育预防，包括了解老年HS患者的流行病学特征、熟悉临床表现、掌握院前急救措施和预防对策等相关知识，采取观看录像片、发放中暑预防手册、聘请专家授课等多种教育手段进行普及和宣教。

2.1.3 公共卫生干预 在日本和美国，国家政府相关部门采取了系列措施减少HS导致的死亡。包括设立救援热线，加强城市与农村地区各救援部门间沟通和协调，保证紧急药品的供应；通过多媒体多渠道对HS高危群体进行健康指导，提高对HS的认识；各辖区保健部门实时监测定期推送高温预防信息，制定应对计划、开放冷却中心，建立HS管理中心等。上述做法能够有效预防老年HS的发生。

2.2 院前急救 老年HS的核心治疗方案是快速有效地降温和器官功能支持，近年来HS降温方式被越来越受关注，如血管内降温技术、连续血液净化、压低温保护、高压氧治疗等。

2.2.1 快速降温 将患者立即脱离热环境，安置至空调或阴凉处，多采取中凹卧位；呕吐患者置仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。意识清醒者，可采用以下方法降温：(1)冷水淋浴或浸泡。老年患者可能会出现自身不耐受等情况，需谨慎处理。(2)冷水擦拭或冷敷头部、腋下及腹股沟。(3)蒸发冷却。借助空调或风扇，但需注意用冷水浸湿的衣物包裹患者，并随时监测体温和皮肤末梢变化；快速降温时严禁选择药物降温。(4)监测直肠温度，直至维持在37.0～38.5 ℃。对于意识障碍者要立即送医院急救。

2.2.2 痉挛抽搐处理 首先要防止患者自伤。取出口中异物或义齿，禁止经口给予任何液体。如果患者发作抽搐，可用纱布包裹压舌板或就地取材使用筷子等硬物放于口中，预防舌咬伤。

2.2.3 补液扩容 意识清楚无吞咽障碍患者，可给予水、果汁等，禁止补充含乙醇或咖啡因的液体。

2.3 防控策略的思考 高热对组织细胞的损伤作用取决于热应激的强度、持续时间及患者的耐受性三个方面，老年人因机体生理因素、基础疾病、药物治疗等影响耐受性差。目前，临床应对高热引起的组织器官损伤的干预措施还未取得突破性进展，对HS早期的预防及快速院前急救显得尤为重要。建议老年人避免独居，做好自助式健康管理，并提高老年患者及其照顾者的健康指导，社会公共卫生机构也应采取一定的措施或方法减少HS导致的死亡。