内镜下放射状切开治疗结直肠吻合口良性闭锁及狭窄的疗效

钟敦璟，宋 健，黎 萍，陈昭伟，张荣琳，任艳军

文献[1-3]报道，结直肠吻合器吻合术后出现吻合口狭窄的发生率为3%～30%，痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)术后吻合口狭窄的发生率为0.8%～3.1%。目前治疗吻合口良性狭窄的方法有内镜下球囊扩张、扩张探条扩张的方法，但有较高的再狭窄发生率。支架置入治疗也有穿孔及支架移位的并发症。近年来，内镜下切开(endoscopic radial incision,ERI)在国内外各个内镜中心逐步开展，有良好的治疗效果及较低的并发症发生率。本研究结合笔者近两年来治疗的25例结直肠术后吻合口狭窄及闭锁的病例，探讨经内镜下放射状切开术在治疗结直肠吻合口良性狭窄中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018-01至2020-12在香港大学深圳医院确诊为结直肠术后并吻合口狭窄的患者25例，男14例，女11例，年龄(48.2±5.3)岁，肠道梗阻评分为(6.3±2.1)分。病因：结直肠癌根治术后23例(92.0%)，家族性腺瘤性息肉病术后1例(4.0%)，PPH后1例(4.0%)。缝合方法：24例为吻合器吻合(96.0%)，1例为手工缝合(4.0%)。狭窄位置：右半结肠7例(28.0%)，左半结肠18例(72.0%)。狭窄直径(D)：≤1 mm为1例(4.0%)，1 mm

入组标准:(1)结直肠术后吻合口狭窄，直径1.22 cm的内镜无法通过；(2)患者未行球囊、探条及手术治疗。排除标准：(1)合并严重基础疾病，如呼吸、循环及血液系统疾病等；(2)合并吻合口瘘；(3)肿瘤复发；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)并狭窄。本研究通过了医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设备及药物 操作设备采用Pantax7000主机、Pantax CF-H260AI肠镜、啄木鸟刀(安瑞医疗器械有限公司)、VIO200D内镜工作站(德国爱博 ERBE)、内镜用送水装置UW6900(杭州安杰思医学科技股份有限公司)、内镜用CO送气装置CR4500(杭州安杰思医学科技股份有限公司)。药物采用复方聚乙二醇电解质散(和爽，深圳万和制药股份有限公司)、二甲硅油散(自贡鸿鹤制药有限责任公司)，咪达唑仑注射液(北京费森尤斯卡比公司)、丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(四川国瑞制药有限责任公司)。

1.2.2 内镜下放射状切开术 (1)术前准备：无渣饮食3 d，检查前禁食10 h、禁饮4 h，检查前6、12 h各服用复方聚乙二醇(和爽1包溶于1000 ml水中，1 h内服完)完成肠道准备；治疗前患者均静推咪达唑仑2 mg基础麻醉，丙泊酚(按2 mg/kg)麻醉诱导(20～40 mg/10 s)，麻醉维持按体重计6～8 mg/(kg·h)。(2)内镜下放射状切开术：内镜插入部前端戴透明帽，直视下对吻合口的狭窄程度及范围进行评估，然后将切开刀的刀头前端越过狭窄区域，采用电切及电凝电流，对狭窄区域行放射状切开，从瘢痕最厚的区域开始，多行3～6个径向切开，一般切到吻合口两端的黏膜对齐或者切至固有肌层表面，如果切到吻合钉将其取出，切开到肠镜可以自如通过为止，直径为1.6～1.8 cm；如为吻合口闭锁，先用超声内镜评估吻合口口侧的情况，确定为肠腔，且肠腔内无实质性占位，再用内镜用注射针在吻合口中央穿刺，判断其厚度，在注射针位置垂直吻合口切开到有落空感，再逐步向四周扩大切开，过程同上(图1)；操作均为同一高年资内镜医师完成。(3)术后患者禁食、预防感染、止血、补液24～48 h，逐渐开始行无渣、少渣饮食，观察有无发热、腹痛和便血等症状，出院后患者均随访1年。

1.2.3 治疗效果观察 患者接受内镜下切开治疗后，通过内镜检查评估疗效。有效：(1)直径1.22 cm内镜可顺利通过吻合口；(2)患者腹痛、腹胀、排便困难症状缓解，肠造瘘者成功还纳，术后无肠梗阻症状。无效：直径1.22 cm内镜不能通过吻合口。

2 结 果

2.1 有效性和安全性评估 25例结直肠吻合口良性狭窄患者经内镜下放射状切开术治疗成功25例(100%)；操作时间为 14～42 min，平均18.7 min，术中共有24例患者取出吻合钉，术后吻合口直径由0～10(6.67±2.48)mm扩张至14～18(16.17±1.27)mm，半年后复查肠镜吻合口直径为13～15(15.29±1.04)mm，差异有统计学意义 (<0.05)。术后患者腹痛、腹胀、排便症状均有缓解，术后6个月及1年复查患者肠镜均可自由通过，无需再次行扩张或者切开治疗。全部患者术中、术后均未出现穿孔、感染及出血、腹痛等并发症。

2.2 随访 患者出院后均随访1年，包括门诊及内镜随访，失联2例，完成随访共23例(92.0%)，均未出现肠梗阻症状及吻合口狭窄复发。

3 讨 论

结直肠切除及痔疮PPH术后的患者中，吻合口狭窄有一定的发生率，伴随着吻合器使用的普及，吻合口狭窄的发生也逐渐增多。狭窄形成的原因有吻合器孔径选择不合适，吻合口血运差和吻合口张力过高导致组织缺血缺氧，低位直肠癌术前辅助性放化疗的常规应用等，以上各种原因导致吻合口组织的炎性反应及过度的瘢痕组织增生，最终导致吻合口闭锁、狭窄。腹腔手术后的纤维化及黏连，使再次手术解除吻合口狭窄的难度和风险增加，随着对内镜认识不断增加，先行内镜下干预为临床最佳选择。内镜下治疗可在超级微创的方式下改善患者的生活质量，而且手术的风险也下降，容易被患者接受。目前内镜下球囊及探条扩张是较为通行的做法，在笔者临床实践中亦证实该方法的安全性和有效性。同时，多家内镜中心也发现，在球囊或者是探条扩张治疗后吻合口狭窄复发率较高，经常需要多次扩张，给患者身心及经济上带来较大的负担。文献[16]发现，经内镜下放射状切开术在吻合口良性狭窄中的应用，是治疗肠道吻合口良性狭窄的有效方案。内镜下放射状切开术可在对狭窄部位充分评估的情况下进行，能充分把握切开的深度及范围，特别是在切到吻合钉时可将其取出，避免作为异物对机体组织的持续刺激引起的纤维组织和瘢痕组织的过度增生，给该类患者治疗提供了一种新的选择。

操作过程中要注意：(1)内镜前端安装或不安装透明帽，插入内镜至狭窄处，直视下用切开刀对狭窄分多点(3～4点)行放射状切开；(2)切开刀一般选择钩刀和绝缘头刀；(3)切开点选择瘢痕形成最厚的地方；(4)切开深度控制，以达到固有肌层表面，或者切口底部位于狭窄两端黏膜连线构成的平面；同时切到吻合钉时将其取出，以免吻合钉的存留刺激瘢痕组织增生；(5)切开完毕，退出切开刀，检查创面有无出血及穿孔。经此过程操作治疗的结直肠吻合口良性狭窄患者均获成功，半年后复查肠镜吻合口均能顺利通过肠镜。术后患者腹痛、腹胀、排便症状均有缓解，术后半年及1年复查患者肠镜均可自由通过，均未再次出现吻合口狭窄，无需再次行扩张或者切开治疗。

本研究证实了经内镜下放射状切开术对结直肠吻合口良性狭窄的有效性及安全性。至于内镜下放射状切开术与球囊扩张或探条扩张的优劣，还需要多中心、大样本研究进一步明确，特别是放射状切开术后再次狭窄的低复发率的病理生理机制，还需要基础研究来证明。