术前口服碳水化合物对胆囊结石微创手术围术期应激反应及术后胃肠功能恢复的影响

朱惠刚，左艳菊，刘东升，陈清亮

胆囊结石是临床常见的胆囊疾病，可出现胆绞痛表现，也可伴有急性或慢性胆囊炎症。调查显示［1］，我国胆囊结石的患病率约为10%～15%，且随着人们社会生活压力的与日俱增该病的患病率也逐年增长。手术已成为胆囊结石病人的首选治疗方案，腹腔镜下胆囊切除术以其微创、安全、术后恢复迅速等优势得到了广泛的应用。研究显示，胆囊结石病人微创手术围术期可出现应激反应，影响术后恢复［2］。此外，胃肠功能恢复也是目前临床上针对此类病人关注的重点问题之一。常规情况下，胆囊结石病人微创手术前需禁食6 h、禁饮2 h，以免术中出现呛咳、误吸等，影响病人的安全，但有研究发现常规方法可导致胰岛素抵抗，加重应激反应，还可影响术后胃肠功能恢复［3］。术前口服碳水化合物是指在拟实施择期手术的病人术前口服适量含有碳水化合物的清饮料，转变为进食状态，可补充丢失的水分与能量，还可预防术中寒战、术后胰岛素抵抗，促进术后恢复［4-5］。目前术前口服碳水化合物已成为快速康复外科的重要组成部分。但该措施是否可减轻胆囊结石微创手术围术期的应激反应、促进术后胃肠功能恢复尚不明确。故而本研究特进行回顾性分析，对比术前口服碳水化合物和未应用病人围术期应激反应和术后胃肠功能恢复指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料对河南省直第三人民医院2019 年6月至2020年4月收治的71例胆囊结石实施腹腔镜下胆囊切除术病人的临床资料进行回顾性分析，其中有34例术前未口服碳水化合物（记为常规组），余37 例术前口服碳水化合物（记为饮品组）。常规组男15 例、女19 例，年龄（52.52±5.07）岁，范围为33～68 岁；体质量指数（body mess index，BMI）（22.54±2.05）kg/m2，范围为17.5～27.5 kg/m2；最大结石直径（14.50±1.25）mm，范围为10～18 mm。饮品组男17例、女20 例，年龄（51.85±5.15）岁，范围为31～65 岁；BMI（22.25±2.10）kg/m2，范围为17.3～27.8 kg/m2，最大结石直径（14.45±1.30）mm，范围为10～18 mm。一般资料对比均差异无统计学意义（P＞0.05）。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 入选标准纳入标准：①均确诊为胆囊结石，且符合腹腔镜下胆囊切除术指征［6］；②麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；③均有完整的临床资料。

排除标准：①伴其他类型胆囊疾病者，如胆囊穿孔、急慢性胆囊炎等；②近1个月内有其他部位手术史或创伤史者；③伴有心脑血管疾病者；④有胃肠疾病者；⑤有糖尿病、亚临床甲减等内分泌疾病者；⑥近2 周内应用可能影响应激反应指标或胃肠功能指标的治疗者。

1.3 方法常规组术前常规禁食6 h、禁饮2 h。常规全身麻醉，消毒铺巾，采用德国Wolf 4251 型腹腔镜手术系统实施腹腔镜下胆囊切除术，具体操作方法参照《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》［7］。

饮品组术前予以碳水化合物口服，手术前2 h口服碳水化合物清饮料400 mL（能量为1.6 kJ，购自纽迪希亚公司，配比：504 g 单糖、84 g 二糖、40 g 多糖，200 mg 钠、488 mg 钾、24 mg 钙、24 mg 氯、4 mg磷、4 mg镁）。

两组术后均予以常规干预：①术后2 h 予以37～40 ℃、0.9%氯化钠溶液100 mL 口服，2 h 后可饮用100 mL米汤，后每间隔2小时或根据病人需要重复，肛门排气后开始低脂半流质饮食，禁止进食易产气食品，如牛奶等，逐渐恢复正常饮食；②观察手术切口变化，术后第2天换药；③鼓励病人早期下床活动并进行康复锻炼。

1.4 观察指标对比两组术前6 h、术前即刻、术后即刻、术后12 h、术后72 h 应激反应指标变化［包括血清皮质醇（cortisol，Cor）、血糖（glucose，Glu）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）］，分别于上述时刻采取外周静脉血，3 500 r/min 离心10 min（离心半径为10 cm），取上清液采用日本日立7600型全自动生化分析仪检测Cor和CRP水平，Glu水平采用葡萄糖氧化酶法测定；

对比两组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间；

对比两组术前6 h、术后12 h 血清胃动素（motilin，MTL）、胃泌素-17（gastrin-17，G-17）、生长抑素（somatostatin，SS）水平变化，分别于上述时刻采取外周静脉血离心分离，取血清采用日本日立7600型全自动生化分析仪测定上述指标水平；

对比两组术后3 d内恶心、呕吐、腹胀发生率。

对比两组术后并发症发生率，包括感染、出血、胆瘘等，统计时间段为术后2周内。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，重复测量的计量资料以重复测量方差分析；采用独立样本t检验两组间资料，采用配对t检验本组内资料；计数资料采用%描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期应激反应指标变化对比Cor、Glu、CRP水平经重复测量方差分析均差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术前6 h Cor、Glu、CRP 水平对比均差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后即刻、术后12 h Cor、Glu、CRP 水平均高于术前6 h，且常规组术前即刻、术后72 h均高于术前6 h，术后即刻、术后12 h、术后72 h 均高于术前即刻，术后12 h、术后72 h均高于术后即刻，术后72 h均低于术后12 h；饮品组术后即刻、术后12 h均高于术前即刻，术后12 h均高于术后即刻，术后72 h 均低于术后即刻和术后12 h，均差异有统计学意义（P＜0.05）；饮品组术前即刻、术后即刻、术后12 h、术后72 h 应激反应指标均低于常规组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 胆囊结石实施腹腔镜下胆囊切除术71例围术期应激反应指标变化对比/

表1 胆囊结石实施腹腔镜下胆囊切除术71例围术期应激反应指标变化对比/

注：Cor为皮质醇，Glu为血糖，CRP为C反应蛋白。①与本组术前6 h比较，P＜0.05。②与本组术前即刻比较，P＜0.05。③与本组术后即刻比较，P＜0.05。④与本组术后12 h比较，P＜0.05。⑤与常规组同时刻比较，P＜0.05。

2.2 两组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间对比饮品组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于常规组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 胆囊结石实施腹腔镜下胆囊切除术71例术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间对比/（h，）

表2 胆囊结石实施腹腔镜下胆囊切除术71例术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间对比/（h，）

2.3 两组胃肠激素水平变化对比两组术前6 h血清MTL、G-17 和SS 水平对比均差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后12 h 血清MTL、G-17 和SS 水平均下降，本组内对比均差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12 h饮品组血清MTL、G-17和SS水平均高于常规组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 胆囊结石实施腹腔镜下胆囊切除术71例胃肠激素水平变化对比/

表3 胆囊结石实施腹腔镜下胆囊切除术71例胃肠激素水平变化对比/

注：MTL为胃动素，G-17为胃泌素-17，SS为生长抑素。

2.4 两组术后3 d 内恶心、呕吐、腹胀发生率对比两组术前3 d 内恶心、呕吐发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；饮品组腹胀发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 胆囊结石实施腹腔镜下胆囊切除术71例术后3 d内恶心、呕吐、腹胀发生率对比/例（%）

2.5 两组术后并发症发生率对比常规组术后有1例感染、1例出血，饮品组术后有1例出血，两组均无胆瘘发生。常规组、饮品组并发症发生率为5.88%（2/34）、2.70%（1/37），差异无统计学意义（校正χ2=0.01，P=0.940）。

3 讨论

应激反应是指机体在受到创伤性刺激后所致的，以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强为主要特点的非特异性防御反应，也是心理因素、疾病因素与外界因素联系的重要环节［8］。在胆囊结石病人中，采用腹腔镜手术治疗相较于传统开放手术治疗可减轻创伤和应激反应，但如何进一步控制病人围术期的应激反应仍是需要关注的问题［9］。此外，由于胆囊结石微创术中创伤、对周围脏器的牵拉和麻醉药物作用等，病人术后胃肠功能恢复慢，可影响术后康复锻炼［10］。因此，临床医师应积极探讨控制胆囊结石微创手术围术期应激反应，促进术后胃肠功能恢复的可行方案。

Cor、Glu 和CRP 均是常见的应激反应指标，其中Cor 属于人体肾上腺分泌的一种压力激素，可提高Glu 水平，导致血压升高，还可抑制免疫系统，在机体受到应激刺激后可在短时间内大量分泌，使得Glu 水平也显著升高；CRP 主要由肝脏合成，在机体感染或组织受到创伤时可迅速合成，是机体受到伤害性刺激的重要反映指标［11-12］。因此在胆囊结石微创手术围术期，控制Cor、Glu 和CRP 水平的变化幅度具有重要的意义。本研究中，常规组术前6 h、术前即刻、术后即刻、术后12 h 应激反应指标均逐渐升高，术后72 h 有所下降且仍高于术后即刻；饮品组术前即刻应激反应指标与术前6 h 相近，术后即刻、术后12 h 均升高，且术后72 h 下降至术前水平；两组间对比发现饮品组术前即刻、术后即刻、术后12 h 和术后72 h 应激指标水平均低于常规组，表明术前口服碳水化合物有利于减轻胆囊结石微创手术围术期的应激反应。在外科手术中，术前常规禁食禁饮不仅会消耗大量肝糖原储备，影响代谢，还可导致术后机体对胰岛素的敏感性下降，增加胰岛素抵抗的发生概率。碳水化合物能及时为病人提供能量代谢的必需物质，满足正常生理代谢的需求，还可促进胰岛素的合成和分泌，增加机体对胰岛素的敏感性。本研究采用手术前夜口服碳水化合物清饮料800 mL+手术前2 h 口服碳水化合物清饮料400 mL的方法对病人进行干预，能够使病人机体做好能量储备，避免术中饥饿所致的低血糖等不良事件。此外，有研究显示，禁食与非禁食对机体的应激压力不同，而长时间禁食可加重应激反应［13］。术前口服碳水化合物可避免长时间空腹，从而有助于减轻应激反应。张占华等［14］研究表明，手术可产生创伤应激反应，另有秦薇等［15］报道显示，对胃肠道肿瘤病人予以术前口服碳水化合物可减轻围术期应激反应，与本研究一致。

手术创伤可影响人体功能，从而可引发神经调节紊乱，增加胃肠功能紊乱的风险，而采取有效的措施促进术后胃肠功能恢复十分必要［16］。本研究中，饮品组术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均短于常规组，两组术后12 h 血清MTL、G-17 和SS 水平均低于术前6 h，而饮品组均高于常规组，且饮品组术后3 d 内腹胀发生率低于常规组，提示术前口服碳水化合物有助于促进胆囊结石微创术后胃肠功能恢复。术前口服碳水化合物有助于保持胃部充盈，且该物质属于清饮料并不会增加术中误吸、呛咳的风险，且碳水化合物口服还可促进胃肠道蠕动，增强胃肠动力，因而有助于促进术后胃肠道功能恢复［17］。张敏等［18］研究显示，对妇科病人在腹腔镜术前予以复方碳水化合物饮品口服可加快术后胃肠功能恢复，与本研究结果相符，提示术前口服碳水化合物的确可促进术后胃肠功能恢复。本研究显示两组术后并发症发生率相当，表明术前口服碳水化合物并不会影响术后并发症的风险。

综上所述，在胆囊结石微创手术前建议口服碳水化合物，不仅可减轻围术期应激反应，还可促进术后胃肠功能，相较于常规禁食禁饮作用更佳，且不会影响术后并发症，值得推广使用。本研究的创新之处在于为胆囊结石病人提供了一种减轻围术期应激反应、促进术后胃肠功能恢复且安全的干预方案，能够为术后恢复创造有利条件。