库欣病合并鞍区脊索瘤1例
2022-04-04张小倩章诗琪郑萍萍夏莉章秋邓大同
张小倩,章诗琪,郑萍萍,夏莉,章秋,邓大同
库欣综合征是一组症候群,由过多的糖皮质激素长期作用引起,可以出现向心性肥胖、水牛背、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压等临床表现[1]。可分为外源性和内源性的。外源性库欣综合征多见于因风湿性疾病、皮肤病等长期使用糖皮质激素治疗;内源性库欣综合征则由于机体自身产生皮质醇过多引起,按照促肾上腺皮质激素(ACTH)水平分为两大类,其中ACTH 依赖性库欣综合征按照ACTH 来源不同又分为异位ACTH 综合征和库欣病两类。对于ACTH 依赖性库欣综合征的诊断,鉴别ACTH 来源很重要。本研究病例为ACTH 依赖性库欣综合征合并脊索瘤病人,为明确病因完善了一系列检查。
1 病例简介
女,48 岁,主诉“体质量增加、脸变圆3 年余,双下肢水肿1 年余”,于2020 年4 月27 日就诊于安徽医科大学第一附属医院内分泌科。
1.1 病史病人3 年余前绝经后出现体质量逐渐增加、脸变圆,1 年余前病人出现双足轻度水肿、腹围增加、记忆力进行性减退、皮肤菲薄、全身散在瘀斑症状,未检查及治疗。2019 年3 月病人出现双足水肿及右眼肿胀、右眼视力下降,2019 年9 月出现脱发,于我院眼科、风湿科、神经内科、神经外科等门诊反复就诊,眼科考虑病人存在右眼视神经病变,给予甲泼尼龙球后注射2次及输液治疗1周(具体不详),病人症状无明显好转。2020年4月26日上午8点于我科门诊查促肾上腺皮质激素171.00 pg/mL(正常值范围<46 pg/mL),皮质醇788.04 nmol/L(正常值范围138.00~690.00 nmol/L),故拟“库欣综合征”收住我科。病人病程中,曾两次使用甲泼尼龙局部注射,饮食可,睡眠稍差,大小便正常,近3年体质量增加10 kg。
1.2 家族史否认家族中类似病史,否认家族性精神病、肿瘤、遗传性疾病病史。
1.3 既往史高血压病史1 年余,最高血压170/100 mmHg,目前每天口服氢氯噻嗪片20 mg、缬沙坦分散片80 mg 降压治疗,血压控制欠佳。2019 年9月于当地医院诊断腔隙性脑梗死、糖尿病,目前未进行相关药物治疗。病人诉偶有肿物脱出阴道,一直未就诊。
1.4 入院查体体质量53 kg,身高160 cm,体质量指数20.7 kg/m2,发育正常,营养良好,中心型肥胖,头发稀疏,多血质面容,满月脸,双眼睑水肿,全身皮肤菲薄,全身皮肤散在多处瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,锁骨上窝及颈背部脂肪垫,腹软,膨隆,腹部皮肤可见紫纹,双下肢重度凹陷性水肿。
2 结果
病人仅短期局部应用糖皮质激素,检查提示血皮质醇昼夜节律消失,午夜1 mg 地塞米松不能被抑制,考虑为内源性皮质醇增多症。病人皮质醇水平增多,ACTH 大于>20 pg/mL,故诊断ACTH 依赖性库欣综合征。见表1。
表1 皮质醇及ACTH昼夜节律及相关抑制试验结果
头颅+垂体MRI 平扫+增强检查提示斜坡异常信号,考虑脊索瘤,垂体受压上抬。肾上腺CT平扫:双侧肾上腺增生。胸部CT 未见明显占位性病变。结合大剂量地塞米松抑制试验,皮质醇未被抑制到50%以下,需考虑异位ACTH综合征或库欣病。
进一步完善PET-CT 检查,提示:①垂体窝构成骨骨质破坏吸收,伴局部软组织肿块形成,FDG 代谢轻度增高,考虑脊索瘤可能,建议活检。②双侧肾上腺稍增粗,FDG 代谢未见增高,考虑肾上腺增生可能性大,随访。除脊索瘤及肾上腺病变,未见明显异位病灶。
虽然大多数库欣病大剂量地塞米松可被抑制,但仍有少数库欣病存在大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)不被抑制的情况,为明确诊断,进一步完善垂体动态增强MRI,提示垂体左侧半内延迟强化灶,考虑为微腺瘤;蝶骨及斜坡异常信号,考虑脊索瘤。见图1。
图1 鞍区病变影像:A为鞍区病变影像冠状位T1WI像(箭头所指);B为鞍区病变影像冠状位T2WI像(箭头所指)
双侧岩下窦静脉取血(BIPSS):中枢与外周静脉血ACTH比值约为3.8~5.1,左侧岩下窦静脉血ACTH稍高于右侧岩下窦静脉,比值1.2~1.4,见表2。
表2 双侧岩下窦采血结果促肾上腺皮质激素浓度/(pg/mL)
经蝶手术切除肿瘤组织,病理考虑为鞍区垂体腺瘤。免疫组化结果:T-pit(+),类固醇生成因子1(SF-1)(+),突触素(Syn)(+),细胞角蛋白8(CK8)(+),卵泡刺激素(FSH)(-),生长激素(GH)(-),促肾上腺皮质激素(ACTH)(+),促甲状腺激素(TSH)(-),黄体生成素(LH)(-),泌乳素(PRL)(-),Pit-1(-).雌激素受体(ER)(-),增殖指数(Ki-67)(约2%+)。
斜坡脊索瘤暂未行手术切除。
最终诊断:ACTH 依赖性皮质醇增多症、垂体ACTH瘤、斜坡脊索瘤。
3 讨论
目前用于鉴别ACTH 依赖性库欣综合征ACTH来源的非侵入性检查手段包括ACTH测定、HDDST、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验、去氨加压素试验,及垂体MRI,其中CRH 兴奋试验及去氨加压素试验目前临床上应用较少。侵入性检查手段主要是双侧岩下窦静脉采血。
对于库欣综合征病人,ACTH测定,若>20 pg/mL(4 pmol/L)则提示为ACTH 依赖性库欣综合征,HDDST 对于ACTH 依赖性库欣综合征的鉴别仍具有重要意义,如果用药后血皮质醇水平被抑制到对照值的50%以下则提示为库欣病,如不能抑制到50%以下则提示为异位ACTH 综合征[2]。但另外一些研究显示约有20%库欣病病人HDDST 不能被抑制[3-4],另外部分异位ACTH 综合征也可表现为可被HDDST 抑制[3-6]。该案例中病人HDDST 不被抑制,需考虑异位ACTH综合征可能,库欣病亦不能排除。
脊索瘤是一种低度恶性的来源于脊索残留的少见肿瘤,发病高峰的年龄范围为40~60岁,虽然有生长缓慢的特性,但有较强侵袭及潜在转移性[7]。颅底脊索瘤约占颅内肿瘤的0.3%~1.0%。垂体瘤约占颅内肿瘤的15%,是常见的颅内良性肿瘤[8]。侵袭性垂体瘤可向下侵犯,破坏蝶骨、斜坡、鼻窦甚至鼻咽部,其生长形态可与颅底脊索瘤十分相似。通过常规MRI 无法将二者鉴别[9]。本例病人垂体MRI平扫+增强提示斜坡异常信号,呈膨胀性改变,不规则长T1 稍长T2 信号,增强后轻度不均匀强化,病灶与垂体右下部局部分界不清,垂体受压上抬,垂体柄居中。从解剖结构及形态、影像特点,该病人颅底病灶考虑为脊索瘤。
对所有怀疑ACTH 依赖性库欣综合征病人均需行垂体影像学检查,垂体MRI 在垂体瘤的诊断具有明显优势。其中在MRI 平扫图像中,垂体大腺瘤表现为T1WI 多呈等或稍低信号、T2WI 多呈高或等信号的类圆形或团块状的鞍区实性占位,由于瘤体内常发生囊变或坏死等,瘤体信号常不均匀,常侵犯邻近的结构。垂体微腺瘤常表现为垂体实质内小结节样的稍长T1 稍长T2 征象,常见的间接征象为垂体两侧不对称,鞍隔略受压膨隆或鞍底稍倾斜;垂体柄轻度移位,但因瘤体较小,间接征象常不明显。很多微腺瘤在平扫时不能被发现。所以,当临床提示微腺瘤时,冠状面T1加权扫描加上动态增强扫描可帮助垂体微腺瘤的诊断[10-11]。垂体微腺瘤与垂体具有相同的血液供应,但肿瘤血管与正常垂体血管对比剂的通透性有差异,肿瘤内相对缓慢的血流速度,在增强早期可出现肿瘤信号低于正常强化的垂体信号,而在延迟期,T1WI肿瘤信号增高,与正常垂体的信号差别减小;对于怀疑垂体微腺瘤者,动态增强扫描的敏感性和特异性均大大高于普通增强扫描[12-14]。该例病人垂体平扫及普通增强检查未发现垂体病灶,垂体动态增强MRI 提示垂体左侧半内延迟强化灶,考虑为微腺瘤,亦提示垂体动态增强核磁扫描在垂体微腺瘤定位诊断中的重要意义。
然而,在普通人群中垂体意外瘤亦较常见,影像学检查中垂体腺瘤发病率高达22.5%[15]。可见垂体影像学检查仅能判断有无垂体瘤的存在,用于判断ACTH 分泌来源价值不高。而且ACTH 腺瘤常为微腺瘤,MRI平扫往往不能发现,所以垂体影像学阴性者,也不能排除ACTH 为垂体来源可能[4]。双侧岩下窦静脉采血对于ACTH 依赖性库欣综合征的定位诊断有重要价值,岩下窦静脉血ACTH 与外周血ACTH 比值>2,对于库欣病有较高的敏感性和特异性[2,16-17]。虽然双侧岩下窦静脉采血对垂体微腺瘤的左右侧定位意义存在争议[18-19],仍是确诊库欣病的金指标。