早产和早期出生与中国城市儿童发育性协调障碍的相关性研究

刘明霞，花 静，柯 李，段 雯，杜雯翀

（1.同济大学附属第一妇婴医院妇幼保健部，上海 201204;2.北京师范大学中国基础教育质量监测协同创新中心，北京 100875；3.英国诺丁汉特伦特大学心理学学部，英国 诺丁汉NG14BU）

发育性协调障碍（developmental coordination disorder，DCD）是指运动障碍（运动发育、感觉运动协调等方面有明显的延迟）、平衡能力差、书写能力差[1-3]，其中大多数人日常活动中存在明显、持续性的困难[4-5]。5～11 岁儿童DCD 患病率为5%～6%，在中国DCD 流行率仍较高[6-7]。研究发现，早产儿出生在大脑发育的脆弱阶段，出生后有大脑发育不良的风险[8]。早产儿患运动障碍的风险更高[9-10]。近一半早产儿患有轻度和中度运动障碍（包括平衡能力、手灵巧度和球类技能）[11]。有些研究显示晚期早产儿在整个童年时期的认知、运动、行为和社会情感发展方面没有异常[12]。美国儿科学会建议，早期儿是指妊娠第37 周至第38 周6 天之间出生的婴儿[13]。足月期间孕龄对发育结局有影响，此项证据引起了大家对早期儿的关注。有越来越多的研究显示，早期儿与妊娠39 周或更晚出生的足月儿相比认知能力和学业成绩更差[14-16]，是否足月（37～40 孕周）也与9～15 周龄[17]时和12 个月龄时的神经运动和运动发育相关[16]。然而，文献研究结果并不一致，关于早期儿和早产儿运动表现的研究还不够充分，接下来需要重点关注早期儿和早产儿的近远期发育的研究。本研究旨在调查中国城市儿童早期儿（37～38+6孕周）、晚期早产儿（34+0～36+6孕周）和中/早期早产儿（＜34+0孕周）的运动迟缓情况，并分析不同孕周出生与儿童期运动障碍的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 年6 至10 月采用分层整群抽样的方法，纳入了我国7 个不同地理区域，8 个城市（北京、沈阳、成都、佛山、兰州、上海、苏州、长沙）的30 所学校，3～10 岁（2 个不同年龄阶段：学龄前和学龄儿童）共计2 185 名儿童。本研究得到了北京师范大学大脑与认知科学学院机构伦理审查委员会（IRB）的批准。所有信息均保密，只对研究人员开放。相关部门均得到托儿所/学校和家长的同意。经过测试和问卷记录后，根据儿童运动协调能力评估量表第2 版（Movement Assessment Battery for Children-Second Edition,MABC-2）测试的原则对测试数据进行清理。当项目记录为“失败”“拒绝”“不合适”和/或其他原因遗漏时，受试者将被排除。最终研究共纳入1 673 名儿童。

1.2 研究方法

MABC-2 是目前国外应用最为广泛的标准运动功能测试工具，也是DCD 标准化的评定工具，包括成套的运动测试和主观评定量表两部分。该量表的使用年龄范围为3～16 岁，每个年龄层有8 个测试任务。一阶段（3～6 岁）包括8 个项目（放置硬币、串珠、描画、投豆袋、抓握豆袋、踮脚走步、单腿平衡、地毯蹦跳）；二阶段（7～10 岁）包括8 个项目（插钉子、穿线、单板平衡、描画轨迹、双手接球、投掷豆袋、接脚前进、单脚跳格）。形成手灵巧度、目标抓握、动/静态平衡3 个维度。原始得分按MABC-2 使用手册中标准分转化表，转化为1～19 标准分。在手灵巧度、目标抓握、动／静态平衡3 个分量表中，各项目标准分相加为分量表得分，各个分量表得分相加为总分。按年龄分层（学龄前儿童及学龄儿童两组）总测试得分（total test score,TTS）总分≤总测试分数的第5个百分点，提示运动协调能力异常；在总测试分数的第6～16 个百分位之间为可疑；＞总测试分数的第16个百分位为正常。根据母亲的最后一次月经时间来测量孕龄，该记录是在医院病历登记系统经超声检查确认后获得的。此外，我国盲、聋、智障儿童或有严重发育障碍的儿童(如自闭症)不在我们的研究范围。

质量控制程序旨在促进适当的测试管理，并确保儿童测试时的表现反映他们的运动发展的真实水平，并被适当的记录和评分。所有评测者均有丰富的心理学经验，曾对年龄相近的儿童进行过心理评估，都接受过单独使用管理MABC-2 测试的培训;均能熟练使用MABC-2 手册。所有受试儿童都在自己的托儿所/学校进行单独的评估。每个儿童的测试时间为30～40min。父母完成一份关于孩子的和家庭特征的问卷，参与学校的教师负责向家长发放和收集问卷。

1.3 统计学方法

使 用 SAS 9.2 的 MIXED、NLMIXED 和GLIMMIX 程序进行统计学分析，计量资料两组间均值比较采用t检验，2 组以上均值比较采用方差分析。采用单因素方差分析比较儿童和家庭特征的MABC-2 平均得分的差异。运用χ2检验对不同组间儿童及其家庭特征进行比较。如果不同儿童基本情况和家庭特征的MABC-2 平均得分具有统计学意义，则这些变量将被纳入回归模型的潜在混杂因素。以学校为主要抽样单位（聚类），调整聚类（学校）和其他变量混杂因素（儿童或家庭特征）后，采用混合模型研究胎龄与MABC-2 评分的关系。对调整优势比（odds ratios，OR）进行评估，以确定胎龄与运动能力差的关联强度（0=MABC-2＞的典型表现第16 个百分位;1=MABC-2 为第6～16 百分位的“危险”运动障碍；2=MABC-2≤第5 百分位的显著运动障碍）。采用多水平Logistic 回归模型。以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析

1 673 例受试儿童中，975 例（58.28%）为足月儿，542 例（32.39%）为早期儿，117 例（6.99%）为晚期早产儿，39 例（2.33%）为中/早期早产儿。3～6 岁（学龄前儿童）1 013 例（60.55%），7～10 岁（学龄儿童）660 例（39.45%）。男童874 例（52.24%），女童799 例（47.76%）。1 500 例（89.66%）儿童的BMI≤18kg/cm2，173 例（10.34%）儿童的BMI＞18kg/cm2。母亲怀孕年龄≤24 岁者205 例（12.25%），25～34 岁1 358 例（81.17%），≥35 岁110 例（6.58%）。766 例（45.79%）顺产，907 例（54.21%）剖腹产。父母受教育程度、父母职业、家庭月人均收入、家庭结构等情况见表1。

表1 儿童基本情况和家庭特征与MABC-2 的平均得分的关系（n=1 673,±s）Table 1 Correlation between children′s basic conditions and family characteristics and the mean score of MABC-2 (n=1 673,±s)

注：a 单因素方差分析；b 两个独立样本t 检验。

特征母亲怀孕年龄(岁) a≤24 25～34≥35分娩方式b顺产剖腹产儿童年龄（岁）b 3～6 7～10性别b总分F/t 1.424 P 手灵巧度F/t P 定位与抓取P 平衡性P 0.235 F/t 0.360 0.700 F/t 2.213 0.106 78.97±11.02 80.10±10.77 80.95±9.08 29.23±5.64 29.40±5.24 29.55±5.03 0.149 0.863 19.84±4.68 20.04±4.77 20.31±4.64 29.74±5.42 30.49±5.23 30.85±5.01 1.078 0.281 1.148 0.251 0.374 0.708 0.865 0.387 80.33±10.61 79.76±10.78 29.55±5.14 29.26±5.39 20.08±4.62 19.99±4.86 30.55±5.08 30.32±5.37 1.878 0.061 0.196 0.845 1.670 0.095 1.199 0.231 80.44±10.43 79.37±11.10 29.41±5.36 29.36±5.16 20.19±4.55 19.79±5.04 30.56±5.24 30.22±5.26 6.139＜0.001 7.441＜0.001 4.630＜0.001 9.754＜0.001男女78.59±10.81 81.56±10.37 28.55±5.31 30.30±5.09 20.57±4.71 19.44±4.73 29.28±5.34 31.66±4.84超重(BMI) b 4.630＜0.001 4.619＜0.001 0.285 0.776 4.834＜0.001否是80.41±10.58 76.36±11.42 29.59±5.21 27.59±5.63 20.02±4.72 20.14±5.15 30.61±5.21 28.55±5.28母亲是否接受高等教育b 0.263 0.793 1.717 0.086 1.102 0.270 0.202 0.840否是79.90±9.96 80.06±10.95 29.02±5.05 29.52±5.35 20.25±4.74 19.96±4.76 30.38±4.88 30.44±5.36父亲是否接受高等教育b 0.383 0.702 0.575 0.565 1.073 0.284 0.391 0.696否是80.20±10.10 79.96±10.88 29.26±5.19 29.43±5.30 20.25±4.64 19.96±4.79 30.34±4.95 30.45±5.33母亲职业a管理或技术人员其他无业父亲职业a管理或技术人员其他无业家庭月人均收入(元) b≥23 821＜23 821家庭结构a单亲家庭核心家庭扩展家庭1.172 0.310 0.138 0.871 0.855 0.426 1.480 0.228 80.57±10.89 79.72±10.69 80.53±10.12 29.49±5.40 29.34±5.20 29.46±5.50 20.06±4.98 19.96±4.68 20.51±4.58 30.78±5.13 30.30±5.31 30.21±5.07 2.135 0.119 0.859 0.424 0.815 0.443 2.522 0.081 80.73±10.53 79.67±10.81 77.81±8.21 29.60±5.22 29.30±5.31 28.50±5.43 20.10±4.75 20.02±4.76 18.56±4.35 30.82±5.12 30.21±5.31 30.75±4.09 0.247 0.805 0.307 0.759 0.729 0.466 0.580 0.562 80.20±10.60 80.19±11.05 29.46±5.25 29.50±5.51 20.03±4.80 20.25±4.75 30.53±5.12 30.24±5.38 0.167 0.840 0.117 0.890 0.336 0.715 0.108 0.898 81.50±9.08 80.00±10.77 80.01±10.67 28.89±5.62 29.42±5.27 29.37±5.29 20.83±5.24 20.07±4.81 19.97±4.69 30.56±3.24 30.48±5.10 30.37±5.43

2.2 儿童基本情况和家庭特征与MABC-2 的关系

女童MABC-2 总分、手灵巧度和平衡性得分均显著高于男童（P＜0.05）。除了定位与抓取得分，BMI 正常儿童的MABC-2 总分、手灵巧度和平衡性得分显著高于超重儿童（P＜0.05）。父母受教育程度、父母职业、家庭月人均收入和家庭结构不同的儿童总分及分项得分之间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 儿童基本情况和家庭特征与运动障碍发生率的关系

男童、女童的运动障碍发生率差异有统计学意义（P＜0.001），超重与BMI 正常的儿童运动障碍发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。以上变量被认为是潜在的混杂因素，并纳入回归模型中。母亲怀孕年龄、分娩方式、年龄、父母受教育程度、父母亲职业、家庭月人均收入和家庭结构不同的儿童运动障碍发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 儿童基本情况和家庭特征与运动障碍发生率的关系[n=1 673,n（%）]Table 2 Relationship between children′s basic conditions and family characteristics and the incidence of movement disorders[n=1 673,n（%）]

2.4 出生孕周与儿童MABC-2 评分的关系

采用混合回归模型，调整潜在混杂因素后，学龄前儿童中：①中/早期早产儿的MABC-2（整体运动性能）总分低于足月出生的儿童（调整后β=-5.111，95%CI：-9.200～-1.022；P=0.015）；②中/早期早产儿的MABC-2平衡性得分明显低于足月出生的儿童（调整后β=-5.182，95%CI：-5.055～-1.158；P=0.003)。其他项目得分无统计学意义(P＞0.05)。调整潜在混杂因素后，学龄期儿童中/早期早产儿的MABC-2 平衡性得分低于足月出生的儿童（β=1.594, 95%CI:1.253～4.440，P＜0.05）。调整潜在混杂因素前后，早期儿和晚期早产儿的MABC-2 评分与足月儿之间差异无统计学意义，见表3。

表3 不同出生孕周与儿童MABC-2 评分的相关性Table 3 Correlation between different gestational weeks and children′s scores of MABC-2

2.5 出生孕周与儿童运动障碍的关系

所有受试者、不同年龄组中“显著”和“高危”运动障碍的发生率见表4。所有研究对象调整混杂因素（性别、BMI）前后，中/早期早产儿均存在显著运动障碍的风险（调整前OR=2.943，95%CI：1.087～7.974，P=0.035；调整后OR=2.931，95%CI:1.067～8.054，P=0.038）。调整性别和BMI 后，学龄前儿童中的中/早期早产儿与足月儿的运动障碍发生率有差异（OR=3.673，95%CI：1.072～12.585，P=0.040）。其他结果无统计学意义（P＞0.05）。早期儿和晚期早产儿的运动障碍的发生率与足月儿之间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 出生孕周与儿童运动障碍发生率的关系Table 4 Correlation between different gestational weeks and the incidence of movement disorders in children

3 讨论

3.1 中/早期早产对儿童的运动能力有影响，晚期早产与早期出生的儿童运动能力无明显迟缓

本研究为国内首次对儿童运动表现与运动障碍开展的全国性调查，采用回顾性研究方法探讨出生孕周与运动障碍之间的关系，结果发现中/早期早产儿的运动能力明显延迟，他们出现运动障碍的风险更高。我们并没有发现早期儿和晚期早产儿的运动能力较足月出生的同龄儿童迟缓。

大脑的发育有非常特定的顺序和时间框架[13]。Quigley 于2012 年报道29～41 孕周时灰质总量每周增加约1.4%，35～41 孕周白质总量增加5 倍[14]。晚期早产导致神经元结构模式明显变化，这种结构变化持续到学龄期[17]。宫内和宫外环境的不同因母体和胎盘的激素的不同而有明显区别，这些激素可能在大脑发育中发挥作用。通常在子宫内发生的大脑成熟阶段而中/早期早产儿却在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit NICU）中度过，早产也是一种发育挑战。在NICU 不同的临床疗程对脑干的形状有不同的影响，并且不同程度地影响了早产儿的神经发育调节功能[16]。在早产儿和足月儿MRI 可看出：中/早期早产儿的大脑结构与他们的运动、神经和神经行为功能相一致[16]。一些研究报道了早产儿的大脑微观结构与运动障碍的相关性。例如出生时极低出生体重的早产儿脑白质有改变[17]。Bolk 等[18]人报道精细运动技能与小脑、脑干和灰质的体积之间也存在关联。

本研究报道了中/早期早产儿有运动困难的风险，这与多数研究结论是一致的，中/早期早产儿和极低出生体重儿童运动能力差很常见[8,19-20]。早产儿出生在大脑发育的敏感脆弱阶段，出生后有大脑发育不良的风险[8]。随着分娩孕周的提前，运动障碍的风险会随之增加。2002 年Goyen 报道看似正常的中/早期早产儿在学龄期有出现运动功能障碍的风险，其中大多数在3 岁时即被发现[20]。

美国儿科学会定义早期儿为妊娠第37 周至第38周6 天之间出生的婴儿。足月期间孕龄对发育结局有影响，此项证据引起了大家对早期儿的关注[8]。有研究显示晚期早产儿在整个童年时期的认知、运动、行为和社会情感发展方面无异常[21]。很少有研究发现早期儿和晚期早产儿存在运动障碍，这与我们的研究结果一致：未发现晚期早产及早期分娩（37～38+6孕周）对运动能力的影响。然而也有研究发现早于39 孕周出生的孩子存在认知、语言和其他方面发育迟缓[22]。即使是晚期早产儿也会在出生后的第一年内出现运动发育迟缓[23]和神经发育不良的长期结局[24]。McGowan 于2011 年研究发现与足月儿相比，晚期早产儿在7 岁之前出现不良发育结果和学习困难的风险更高[25]。因此需要更大样本量来进一步研究晚期早产儿和早期儿的运动障碍。

本研究仅在学龄前儿童中发现与早产有关的问题。这一发现支持较小年龄人群大脑发育延迟的可能性。家庭养育环境对这一时期有很大影响，其“削弱”了早产和认知发展之间的联系。一项随机对照试验表明，对家庭环境和母亲能力实施干预对儿童发育（包括认知和运动发育）有积极影响[26]。我们之前的研究也表明，家庭和教育环境的影响可以促进学龄前儿童的运动表现[26]。

3.2 本研究的局限和展望

本研究选择的研究对象来自全国7 个地理分区的8 个城市，首先要感谢相关研究单位的参与和大力支持。但本研究样本选择上可能存在选择性偏倚，之后会加大样本量进一步研究。另外512 名受试者因缺少MABC-2 测试项目而被排除在外，仍有一些混杂因素未被测量，可能也会影响最终结果。我们的研究中没有考虑导致早产的产科相关因素。本研究为横断面研究，在揭示因果关系时提供的信息有限。为了研究儿童在轻微提早分娩情况下（如早期儿）的运动发育情况，可能需要进行更大规模的回顾性研究。自20 世纪90 年代以来，由于产科和新生儿护理的改善，严重神经发育障碍的患病率有所下降，然而中/早期早产儿轻度和中度运动障碍（如DCD）的风险增加。因此，围产医学和新生儿医学不仅应在生物医学水平上保护中枢神经系统的发育，而且应对运动障碍的儿童及其家庭进行长期随访和支持。医生、卫生部门、家长、治疗师和教师均需要更多了解与早产相关的远期神经发育风险，尽早发现有运动障碍的儿童，并尽可能提供早期支持性干预。