上海市学龄前儿童睡眠健康及影响因素的流行病学调查

戴霄天，林森然,2，崔 娓，花 静

（1.同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204；2.上海市松江区妇幼保健院，上海 201620）

睡眠在儿童发育中起着至关重要的作用，充足的睡眠时间和良好的睡眠质量是保障儿童身心健康的关键因素，可促进其生长发育，提高社交和认知能力，减少情绪和行为问题的发生，预防肥胖和注意力缺陷等。睡眠障碍在学龄前儿童中非常普遍，作为儿童早期发展的重要阶段，学龄前期的生理、情绪、行为和认知发育，对儿童近远期的健康、学业成就、社会参与等都起着强烈的影响作用。因此，儿童早期的睡眠健康将会为其未来整个生命历程奠定基础。本文通过大样本横断面研究，调查上海市学龄前儿童的睡眠障碍发生率，探讨上海市学龄前儿童的睡眠健康状况及其影响因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2018 年5 月至6 月，在上海市松江区、静安区、浦东新区、闵行区共4 个区采用整群抽样的方法，选择了174 所民办及公立幼儿园开展此次调查，以学校的所有幼儿为目标人群，由经过课题组培训的幼教老师发放知情同意书，家长自愿填写调查问卷。本研究经上海市第一妇婴保健院伦理委员会批准（KS18156）。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计

本次研究中儿童睡眠问卷内容参考卫生部《0 岁～5 岁儿童睡眠卫生指南》推荐的《3 岁～5 岁儿童睡眠评估问卷》及国际睡眠障碍分类（the International Classification of Sleep Disorders, third edition, ICSD-3)标准。问卷详细调查学龄前儿童的睡眠时长、睡眠障碍、睡眠习惯，并回顾性地调查了婴儿期（3～12 月龄）的睡眠模式是否固定，增加了儿童家庭社会环境情况及与睡眠相关的其他因素，包括利用儿童相处模式判断其一般性格等。问卷的题目与选项的文字描述浅显易懂，设有解释标注，且多为选择题，便于家长理解和作答。

1.2.2 数据收集方法

本次研究采用方便整群抽样的方法，以电子问卷的形式开展调查，受试家长可通过手机、平板、电脑等信息设备进入平台填写，由系统后台自动回收问卷结果，并直接导出Excel 问卷。

1.2.3 质量控制

项目组于研究开展前期通过所在辖区妇幼保健院/所对幼儿园老师进行统一培训，确保老师掌握问卷内容，并在家长填报过程中给予解答和帮助。同时，后台严格定义电子问卷字段及数据逻辑，确保异常数据及时预警提示，设定受试者设备端Cookie 限制答题次数，并支持问卷断点续传，保障特殊环境下的问卷填写，防止数据丢失，确保问卷的有效性。

1.3 统计学方法

将导出的Excel 格式问卷导入SPSS 24.0 软件建立数据库，并进行数据处理。计量资料的两组以上均值比较采用单因素ANOVA 检验，并通过卡方检验线性项进行趋势分析；两组间均值比较则采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验，睡眠状况的年龄变化采用趋势检验分析。睡眠健康影响因素采用多因素分析的方法，建立多因素线性回归模型（后退法）和多因素Logistic 回归模型，分析儿童睡眠时长及睡眠障碍与各相关因素的关联。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本调查共收集9 833 例3～6 岁学龄前儿童的睡眠情况及基本信息。学龄前儿童平均年龄（4.47±0.96）岁，其中男童5 218 名(占53.06%)，本市户籍人数5 459 名（占55.52%），独生子女6 251 名（占63.57%）。共筛查出1 674 名儿童存在1 种或多种睡眠障碍（包括呼吸暂停、磨牙、梦游、夜惊和梦魇），睡眠障碍发生率为17.02%。

2.1 学龄前儿童的睡眠状况

2.1.1 睡眠时间

在被调查的9 833 名儿童中，平均就寝时间为在（21∶21±0∶48），平均晨起时间在（7∶05±0∶29），单日总睡眠时长为（11.31±0.89）小时，夜间睡眠时长为（9.72±0.63）小时，日间睡眠时长为（1.59±0.67）小时。晨起时间（F=41.010，P＜0.001）、单日总睡眠时长（F=224.964，P＜0.001）、夜间睡眠时长(F=40.688，P＜0.001)、日间睡眠时长（F=189.649，P＜0.001）均存在年龄组间差异，且随着年龄增长，晨起时间逐渐提前、3 类睡眠时长均逐渐缩短（趋势检验P＜0.001），见表1。

表1 不同年龄组单日平均就寝时间、晨起时间、单日总睡眠时长、夜间睡眠时长、日间睡眠时长比较（±s）Table 1 Comparison of average bedtime, morning wake-up time, total sleep duration, nighttime sleep duration, and daytime sleep duration in different age groups(±s)

表1 不同年龄组单日平均就寝时间、晨起时间、单日总睡眠时长、夜间睡眠时长、日间睡眠时长比较（±s）Table 1 Comparison of average bedtime, morning wake-up time, total sleep duration, nighttime sleep duration, and daytime sleep duration in different age groups(±s)

年龄3 岁4 岁5 岁6 岁Fp就寝时间21∶19±0∶54 21∶20±0∶47 21∶22±0∶51 21∶23±0∶33 2.185 0.088晨起时间7∶09±0∶31 7∶07±0∶28 7∶03±0∶27 7∶00±0∶28 41.010＜0.001单日总睡眠时长（h）11.62±0.83 11.46±0.87 11.17±0.85 10.96±0.89 224.964＜0.001夜间睡眠时长（h）9.81±0.65 9.77±0.63 9.67±0.61 9.62±0.61 40.688＜0.001日间睡眠时长（h）1.82±0.57 1.69±0.65 1.50±0.66 1.35±0.71 189.649＜0.001

男童平均晨起时间在（7∶04±0∶29），女童平均晨起时间在（7∶07±0∶28），差异有统计学意义（t=-5.706，P＜0.001）。不同性别、独生子女状态、户籍的儿童就寝时间、单日总睡眠时长、夜间睡眠时长、日间睡眠时长差异均无统计学意义（P＞0.05）。

从表2 可见，9 833 名儿童的平均入睡时长为（0.33±0.18）小时，男、女童间差异无统计学意义（P＞0.05）。独生子女平均入睡时长为（0.34±0.19）小时，大于非独生子女人群的入睡时长（0.32±0.18）小时，差异有统计学意义（t=3.853，P＜0.001）；沪籍儿童的入睡时长大于非沪籍儿童，差异有统计学意义（t=3.949，P＜0.001）；不同年龄组的儿童睡眠潜伏期不同（F=25.421，P＜0.001），且呈现缩短趋势（趋势检验P＜0.001），随着年龄的增大，睡眠潜伏期由3 岁组的（0.35±0.20）小时逐渐减少至6 岁组的（0.31±0.17）小时。

表2 不同性别、独生子女状态、户籍、年龄的儿童入睡时长的比较（±s）Table 2 Comparison of sleep onset latency in different gender,one-child family status, household registration, and age groups(±s)

表2 不同性别、独生子女状态、户籍、年龄的儿童入睡时长的比较（±s）Table 2 Comparison of sleep onset latency in different gender,one-child family status, household registration, and age groups(±s)

特征总人群性别入睡时长（h）t/F P 0.33±0.18 0.33±0.18 0.33±0.18-0.354 0.724独生子女0.34±0.19 0.32±0.18 3.853＜0.001户籍男女是否本市3.949＜0.001非本市0.34±0.19 0.32±0.18年龄3 岁4 岁5 岁6 岁0.35±0.20 0.34±0.19 0.32±0.17 0.31±0.17 25.421＜0.001

2.1.2 睡眠障碍

此次调查共筛查出1 674 名儿童存在1 种或多种睡眠障碍，睡眠障碍发生率为17.02%，其中男童发生率为18.49%（965 名）、女童发生率为15.36%（709名），差异有统计学意义(χ2=16.993，P＜0.05)。不同年龄组睡眠障碍发生率亦不同（χ2=8.491，P＜0.05），3 岁组、4 岁组、5 岁组、6 岁组分别为18.03%（309/1 714）、18.12%（608/3 356）、16.03%（506/3 157）、15.63%（251/1 606），呈下降趋势（趋势χ2=6.804，P＜0.05）。

在9 833 名学龄前儿童中，磨牙786 例（7.99%）、鼾症750 例（7.63%）、日间困倦193 例（1.96%）、夜惊151 例（1.54%）、梦魇78 例（0.79%）、梦游20 例（0.20%），各常见的睡眠障碍例数及发生率见表3。不同年龄组在鼾症（χ2=13.809）、夜惊（χ2=18.473）发生率上差异有统计学意义（P＜0.05），不同性别组在鼾症（χ2=15.673）和磨牙（χ2=11.697）发生率上差异有统计学意义（P＜0.05），而独生子女状态、不同户籍常见睡眠障碍发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 学龄前儿童不同年龄、性别常见睡眠障碍发生率[n（%）]Table 3 Prevalence of sleep disorders in preschool children among different age and gender[n(%)]

2.2 学龄前儿童睡眠状况的影响因素

2.2.1 睡眠时长的影响因素

选择儿童平均单日总睡眠时长为因变量，在控制儿童年龄、性别、户籍、独生子女状态后进行多因素线性回归分析，以P＞0.1 为排除标准，模型最终纳入5项自变量，结果显示婴儿期固定睡眠模式、户外活动时间及每周固定就寝次数可增加睡眠时长（β分别为0.114、0.041、0.025，P＜0.05），而焦虑恐惧及身体指数（body mass index,BMI）的增加则会减少睡眠时长（β分别为-0.054 和-0.011，P＜0.05），见表4。

表4 儿童总睡眠时长的多因素线性回归分析aTable 4 Multivariable linear regression model for total sleep duration among children

2.2.2 睡眠障碍的影响因素

采用睡眠障碍（存在1 种及以上睡眠问题）作为因变量，使用向后步进（条件参数）方法建立非条件Logistic 回归模型，在控制了儿童年龄、性别、户籍、独生子女状态后（以P＞0.1 为排除标准），最终纳入焦虑恐惧、屏幕暴露时间、每周固定就寝次数、儿童性格问题共4 个因变量。模型总体有意义（Omnibus 检验P＜0.001），拟合优度较高（Hosmer-Lemeshow 检验P=0.975），结果显示，焦虑恐惧、屏幕暴露时间延长、儿童性格问题是睡眠障碍的独立危险因素（OR值分别为1.348、1.121、1.106，P＜0.05），而每周固定就寝次数增加是睡眠障碍的保护因素（OR=0.909，P＜0.05），见表5。

表5 儿童睡眠障碍的Logistics 回归分析aTable 5 Logistics regression for sleep disorders among children

3 讨论

3.1 上海地区学龄前儿童的睡眠时间较为充足

适宜的睡眠时长能帮助学龄前儿童更好地开展学校生活，而睡眠不足会引发注意力缺陷、语言和认知落后、负面社会情绪等一系列问题[1]。2017 年首次发布的《0 岁～5 岁儿童睡眠卫生指南》推荐我国3～5岁儿童每日10～13 小时的睡眠时间[2]，本研究中3～5岁各年龄组儿童的平均睡眠时长均符合该卫生行业标准。由于国内尚无6 岁年龄组儿童每日所需睡眠时间的正常值，故我们又将结果与国外推荐的睡眠时间进行比较，美国睡眠基金会建议3～5 岁儿童每天应睡10～13 小时、6～13 岁儿童每天9～11 小时[3]，上海地区学龄前儿童总人群及各年龄段儿童睡眠时长均在推荐范围内。

进一步对比国内外相关文献后发现，我们关于上海学龄前儿童睡眠时长的分析结果与该地区以前的研究基本一致，儿童随年龄增长睡眠时长均逐步缩减[4]；我国学龄前期儿童的睡眠模式普遍存在就寝时间较晚且夜间睡眠时间较短的情况，上海学龄前儿童单日总睡眠时长和夜间睡眠时长处于国内较高水平[5]。

3.2 上海地区学龄前儿童的睡眠潜伏期（入睡时间）较长

睡眠潜伏期即入睡时长，与睡眠效率和睡眠质量直接相关，是反映儿童睡眠健康的重要指标之一。《0岁～5 岁儿童睡眠卫生指南》建议儿童入睡时长超过20 分钟（0.33 小时）就需要进一步进行医学评估[2]。在本研究中，上海学龄前儿童平均入睡时长为0.33小时，处于指南临界范围，高于全国及多个欧美发达国家水平[5]，入睡时长随儿童年龄增长显著缩短至正常范围，变化模式符合儿童神经发展特征。

我们的数据显示了不同独生子女状态和户籍组在入睡时长上的差异，独生子女及沪籍儿童表现出的过长入睡时长，可能与这两组人群特有的家庭环境及养育方式有关，已有多个研究证实，家长的辅助及陪同入睡会降低儿童的睡眠质量（减少睡眠时间，延长入睡时长等）[6-7]，上海学龄前儿童的独自入睡能力不足，可能是造成入睡时长较长的因素之一，有待深入研究。

3.3 上海地区学龄前儿童睡眠障碍发生率低于全国水平

睡眠障碍不仅影响儿童的心理功能、神经行为发展，还会对整个家庭产生负面的影响。学龄前儿童睡眠障碍的发生率普遍较高，阻塞性睡眠呼吸暂停（鼾症）、梦魇和异态睡眠（夜惊、梦游等）是该人群常见的三大问题[8]。本研究中上海地区学龄前儿童睡眠障碍总体发生率为17.02%，低于国内多数城市地区流行病学调查结果[7]，我们的调查对象中睡眠障碍以睡眠期磨牙和打鼾为主要症状，男童在各年龄组这两种症状发生率都大于女童。阻塞性睡眠呼吸暂停在学龄前期儿童人群中尤为多见，与这一阶段儿童扁桃体及腺样体的快速发育相关，包括肥胖、过敏性鼻炎、颅面畸形等在内的多种疾病是导致学龄前期儿童鼾症高发的重要因素[9]，常伴发磨牙症；儿童期夜磨牙症的发病原因及治疗尚有争议，可能与儿童口腔发育、情绪、睡眠姿势等因素相关[10]，因出牙和换牙造成的磨牙症状一般无需特殊干预，但一些中重度夜磨牙会严重影响儿童颌面部骨骼及肌肉正常发育，且症状多延续至成年期，需要引起家庭及医护人员重视。

3.4 上海地区学龄前儿童睡眠健康的影响因素

睡眠不足和睡眠障碍在学龄前儿童人群中是非常常见的，大多数睡眠问题都源于不良的睡眠行为和养育方式，同时也受到儿童气质性格、情绪、亲子互动、家庭环境等因素的影响[6]。我们的研究证实，婴幼儿早期的睡眠昼夜节律及行为习惯发展是儿童近远期睡眠质量和身心发展的的重要保障，规律的睡眠模式有助于提高学龄前儿童睡眠的质与量。我们还发现婴儿期的固定睡眠模式是学龄前期儿童睡眠时长的保护因素之一。国外学者通过观察婴儿的睡眠行为注意到了儿童早期睡眠模式具有显著的个体变化和稳定性[11]，而婴儿期的睡眠稳定性可能持续影响儿童后期的发展，即睡眠模式的延续性，12 月龄时的睡眠模式是学龄前儿童睡眠质量的重要预测因素[12]，因此，从婴儿期及早进行宣教和干预，改善婴儿睡眠可有助于预防学龄前儿童睡眠问题的发生。

越来越多的证据表明，电视、电脑、手机等电子设备的使用是儿童睡眠问题的关键诱因，日间屏幕暴露会导致学龄前儿童睡眠时间缩短、睡眠潜伏期延长，而夜间屏幕暴露不仅降低睡眠质量，更容易诱发学龄前儿童梦魇、夜惊和梦游等睡眠障碍[13]，过多的屏幕暴露时间还会增加行为和情绪问题的发生率，继而加重睡眠问题，形成恶性循环[14]，美国儿科学会建议2～5 岁儿童全天的屏幕暴露时间不能超过1 小时，家庭应在屏幕观看与其他活动之间找到适当的平衡，确保儿童获得充足的身体活动。针对户外活动与睡眠的研究较少且结果不尽相同，在此次调查中，我们发现上海地区学龄前儿童的户外活动时间是保障睡眠时长的有利因素，与以前研究结果相似[15]。综上所述，婴儿期及早干预、减少屏幕暴露、加强户外运动将有助于预防学龄前期儿童睡眠问题的发生。