ICU呼吸机相关性肺炎危险因素、病原菌分布及耐药性分析

龙淑珍 郭靖 黎艳 蓝丹 黄辛 檀倩影

【摘要】 目的：分析重癥医学科（intensive care unit，ICU）住院患者呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的危险因素、病原菌分布及耐药性。方法：回顾性分析2019年1月-2020年8月南宁市某医院ICU接受机械通气的128例患者的临床资料，其中64例发生VAP的患者作为观察组，64例未发生VAP的患者作为对照组。对比两组临床资料，分析VAP相关影响因素、病原菌分布及药物敏感试验结果。结果：观察组气管切开、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、低蛋白血症、机械通气≥7 d、抗菌药物治疗≥7 d、联合应用抗菌药物≥3种比例均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。气管切开、COPD、机械通气≥7 d、抗菌药物治疗≥7 d、联合应用抗菌药物≥3种均为发生VAP的危险因素（P<0.05）。64例VAP患者通过痰培养共检出病原菌56株，其中革兰阴性菌47株（83.9%），革兰阳性菌6株（10.7%），真菌3株（5.4%）。前三位病原菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种及铜绿假单胞菌，构成比分别为37.5%、25.0%、14.3%。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率高（>80%），对头孢唑啉的耐药率为100%，对米诺环素和头孢噻肟的耐药率较低。肺炎克雷伯菌肺炎亚种对头孢呋辛的耐药率最高（92.9%），对庆大霉素、亚胺培南、头孢他啶、米诺环素的耐药率较低。铜绿假单胞菌对头孢唑啉耐药率为100%，对磷霉素耐药率较低。结论：气管切开、COPD、机械通气≥7 d、抗菌药物治疗≥7 d、联合应用抗菌药物≥3种均为ICU患者发生VAP的危险因素，临床应重点关注VAP高危人群，制定针对性措施。VAP主要病原菌为革兰阴性菌，对大部分常用抗菌药物耐药率较高，致病菌培养及药敏试验有助于选择正确的抗菌药物。

【关键词】 ICU 呼吸机相关性肺炎 病原菌 耐药性

Analysis of Risk Factors， Pathogen Distribution and Drug Resistance of Ventilator-associated Pneumonia in ICU/LONG Shuzhen， GUO Jing， LI Yan， LAN Dan， HUANG Xin， TAN Qianying. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -112

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors， pathogen distribution and drug resistance of ventilator-associated pneumonia （VAP） in hospitalized patients in intensive care unit （ICU）. Method： The clinical data of 128 patients receiving mechanical ventilation in ICU of a hospital in Nanning city from January 2019 to August 2020 were retrospectively analyzed， including 64 patients with VAP as the observation group and 64 patients without VAP as the control group. The clinical data of the two groups were compared， and VAP related factors， pathogen distribution and drug sensitivity test results were analyzed. Result： The proportions of tracheotomy， chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， hypoproteinemia， mechanical ventilation ≥7 d， antibiotic treatment ≥7 d，

combined antibiotic treatment ≥3 in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Tracheotomy， COPD， mechanical ventilation ≥7 d， antibiotic treatment ≥7 d， combined antibiotic treatment ≥3 were risk factors for VAP （P<0.05）. A total of 56 strains of pathogenic bacteria were detected from 64 VAP patients by sputum culture， including 47 strains of Gram-negative bacteria （83.9%）， 6 strains of Gram-positive bacteria （10.7%） and 3 strains of fungi （5.4%）. The top three pathogens were Acinetobacter baumannii， Klebsiella pneumoniae subspecies pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa， with composition ratios of 37.5%， 25.0% and 14.3%， respectively. The resistance rates of Acinetobacter baumannii to most antibacterial drugs were high （>80%）， the resistance rate to Cefazolin was 100%， and the resistance rates to Minocycline and Cefotaxime were low. The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae subspecies to Cefuroxime was highest （92.9%）， and the drug resistance rates to Gentamicin， Imipenem， Ceftazidime and Minocycline were lower. The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to Cefazolin was 100%， and the drug resistance rate to Fosfomycin was low. Conclusion： Tracheotomy， COPD， mechanical ventilation ≥7 d， antibiotic therapy ≥7 d， combined antibiotic therapy ≥3 are the risk factors of VAP in ICU patients. Clinical should focus on VAP high-risk groups and formulate targeted measures. The main pathogenic bacteria of VAP are Gram-negative bacteria， which have high resistance rate to most commonly used antibacterial drugs. Culture of pathogenic bacteria and drug sensitivity test are helpful to select the correct antibacterial drugs.

[Key words] ICU Ventilator associated pneumonia Pathogen Drug resistance

First-author’s address： Guangxi Health Vocational and Technical College， Nanning 530023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.025

呼吸機相关性肺炎（VAP）是常见的医院获得性感染。VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于VAP范畴。VAP可使患者的住院时间延长和治疗费用增加，甚至会使患者死亡率提高。有研究表明，VAP患者的粗死亡率为24%～72%，其中因铜绿假单胞菌感染而引发VAP的死亡率最高[1]。本研究对VAP的相关影响因素、病原菌分别及耐药情况进行了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月-2020年8月南宁市某医院ICU接受机械通气的128例患者的临床资料，其中64例发生VAP的患者作为观察组，64例未发生VAP的患者作为对照组。纳入标准：机械通气时间≥48 h;病案资料完整。排除标准：依靠呼吸机维持生命者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 通过查阅病案资料，收集并比较两组临床资料，分析VAP相关影响因素，统计分析病原学检查及药物敏感试验结果。VAP临床诊断标准：根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》，胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列的2项或以上，可建立临床诊断，（1）发热，体温>38 ℃;（2）脓性气道分泌物;（3）外周血白细胞计数>10×109/L或者<4×109/L[2]。病原学诊断：在临床诊断基础上，满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据，（1）合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据;（3）非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。药敏试验结果判定标准：抑菌圈直径20 mm以上为极敏，15～20 mm为高敏，10～14 mm为中敏，10 mm以下为低敏，0 mm为不敏。全自动分析系统内设美国临床实验室标准委员会（NCCLS）判读标准及分析系统。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。自变量对应变量的影响采用非条件logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP相关影响因素的单因素分析 观察组气管切开、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、低蛋白血症、机械通气≥7 d、抗菌药物治疗≥7 d、联合应用抗菌药物≥3种比例均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组年龄、住院天数、口腔护理次数、抗菌药使用天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 VAP相关影响因素的多因素回归分析 以是否发生VAP为应变量，将表1中有统计学意义的气管切开（无=0，有=1）、COPD（无=0，有=1）、低蛋白血症（无=0，有=1）、机械通气≥7 d（无=0，有=1）、抗菌药物治疗≥7 d（无=0，有=1）、联合应用抗菌药物≥3种（无=0，有=1）作为自变量进行非条件logistic回归分析。结果显示，气管切开、COPD、机械通气≥7 d、抗菌药物治疗≥7 d、联合应用抗菌药物≥3种均为发生VAP的危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3 主要病原菌分布情况 64例VAP患者通过痰培养共检出病原菌56株，其中革兰阴性菌47株（83.9%），革兰阳性菌6株（10.7%），真菌3株（5.4%）。前三位病原菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种及铜绿假单胞菌，构成比分别为37.5%、25.0%、14.3%。见表3。

2.4 主要病原菌对常用抗菌药物的耐药性 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率高（>80%），对头孢唑啉的耐药率为100%，对米诺环素和头孢噻肟的耐药率较低。肺炎克雷伯菌肺炎亚种对头孢呋辛的耐药率最高（92.9%），对庆大霉素、亚胺培南、头孢他啶、米诺环素的耐药率较低。铜绿假单胞菌对头孢唑啉耐药率为100%，对磷霉素耐药率最低（12.5%）。见表4。

3 讨论

研究显示，国外的VAP发生率为15%～60%[3]，国内的VAP发生率为9%～70%[4]。ICU患者伴发VAP，其死亡率为15%～45%[5-6]。本研究中128例呼吸机机械通气患者中有64例VAP，VAP发生率为50.0%。

3.1 VAP的危险因素 了解VAP发生的危险因素对有效预防VAP十分必要。VAP的危险因素众多，学者的研究结果不尽相同[7-11]。常见的VAP相关因素有年龄、性别、体位、住院天数、意识障碍、气管插管、气管切开、机械通气时长、合并疾病、低蛋白血症、预防性使用抗菌药、联合应用抗菌药、使用制酸剂、使用糖皮质激素、留置胃管、胃内容物反流、APACHE Ⅱ评分等。本研究结果显示，气管切开、慢性阻塞性肺疾病、机械通气≥7 d、抗菌药物治疗≥7 d及联合应用抗菌药物≥3种为VAP的独立危险因素（P<0.05）。通过气管插管和气管切开实施机械通气是ICU患者辅助通气的重要途径。有创机械通气可使口咽部定植细菌下移，气管导管长时间压迫刺激导致气道黏膜损伤、局部纤毛功能和咳嗽反射减弱，而且机械通气时间越长，吸痰次数越多，发生VAP的危险性会显著增加。慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降及低氧血症容易引发VAP。叶龙强等发现低氧血症程度越严重，肺功能越差，持续时间较长，可引发VAP[12]。抗菌药滥用或不规范使用均可导致多重耐药。目前的研究结果显示，细菌的耐药机制包括降低细胞膜通透性机制、外排泵机制、药物靶标位点突变机制、酶解作用机制及生物被膜机制[13]。降低细胞膜通透性机制是由于细菌细胞膜通透性改变使抗菌药不能进入菌体内。外排泵机制是细菌具有一种依赖于能量的主动转运机制，可将已进入胞内的药物泵至胞外。药物靶标位点突变机制是抗菌药的靶位由于发生突变或被细菌产生的某种酶修饰而使抗菌药无法发挥作用，以及抗菌药作用的靶酶结构发生改变使之与抗菌药的亲和力下降。酶解作用机制是细菌产生水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细菌胞内的抗菌药物使之失去生物活性。细菌生物被膜是由细菌及其产生的胞外大分子多聚物形成的一种特殊细菌群落，它具有很强的屏障作用能抵抗抗菌药的杀菌作用，并且可以加强群落内细菌的交流，传递耐药基因。

3.2 VAP病原菌以革兰阴性菌为主，耐药率较高 由于地域条件、人群生活习性及抗菌药物使用情况有差异，不同研究结果呈现的VAP病原菌谱有差异，研究本地区、本院的VAP病原菌流行病学及耐药情况对提高VAP临床治疗效果有重要价值。本研究结果显示，革兰阴性菌为VAP主要病原菌（占83.9%），前三位病原菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，约10%病原菌为金黄色葡萄球菌，约5%病原菌为白色念珠菌，与国内其他研究结果一致或相似[14-20]。

药物敏感试验是评估病原菌耐药性的重要手段，可反映抗菌药物的敏感性和耐药性。本研究中，鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率高（>80%），对头孢唑啉的耐药率为100%，对米诺环素和头孢噻肟的耐药率较低。肺炎克雷伯菌肺炎亚种对头孢呋辛的耐药率最高（92.9%），对庆大霉素、亚胺培南、头孢他啶、米诺环素的耐药率较低。铜绿假单胞菌对头孢唑啉耐药率为100%，对磷霉素耐药率较低。

3.3 VAP防治建议 针对VAP相关因素，做好VAP预防措施。护理干预措施包括对患者及其家庭开展VAP健康教育，体位管理，口腔护理，气管插管或气管切开护理，严格无菌操作等措施。对医务人员定期开展感染监控教育，加强感控管理。临床治疗过程中，避免滥用及不规范应用抗菌药。尽量减少有创通气时长。

开展经验性抗感染治疗需结合患者的临床特征、细菌耐药特征、本地区或本院的抗菌药物耐药率及耐药趋势来选择抗菌药物，后续治疗应根据药物敏感试验结果来选择有效的抗菌药物。应避免选用高耐药率的药物，单用或联用低耐药率的抗菌药物以提高治疗有效率。病原菌检查的培养周期较为漫长，且培养过程中易受到其他因素影响，可能出现假阳性现象，可结合其他辅助检查指标如C-反应蛋白、降钙素原协助VAP诊断。除基于药敏试验选择合理用药方案外，还需要对有VAP独立危险因素的高风险患者人群加强治疗期间的症状、体征及药物不良反应的监测以减少不良预后。

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（收稿日期：2021-8-17） （本文编辑：田婧）