儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病首次发作的MRI分析

汤静，彭彩云，向永华，金科，李晓明

湖南省儿童医院放射科，湖南 长沙 410007；*通信作者 李晓明 30930160@qq.com

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody associated diseases，MOGAD）是一种新近认识到的免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病[1]，又称为髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关脑脊髓炎。目前国际上认为MOGAD是一种独立的疾病实体[2-3]，但其与其他类型的获得性脱髓鞘疾病的临床表型彼此存在重叠，因此在首次发作时通常难以精确诊断。由于不同疾病需要不同的治疗策略，因此早期诊断对MOGAD的治疗及预后尤为重要。MOGAD在成人及儿童中的临床表现不尽相同，成年人中以视神经炎最多见，其次是脊髓炎，也可累及大脑半球、脑干、小脑；儿童主要表现为急性播散性脑脊髓膜炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）和复发性视神经炎[4]。目前关于儿童MOGAD的MRI研究相对较少，主要集中在临床表现及治疗方面，未细致研究其影像学表现。本研究拟回顾性分析MOGAD患儿的MRI表现，以期通过MRI检查为临床早期诊断本病提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析湖南省儿童医院2018年5月—2021年2月临床首次发生中枢神经系统脱髓鞘病变且临床资料完整的髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体阳性病例40例。收集患儿性别、发病年龄、预后、临床表现、MRI资料等。根据既往文献报道[5]8岁以下儿童以脑病症状为主要表现，本组患儿分为＜8岁组28例和≥8岁组12例。脑病症状包括头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等，脊髓症状包括偏瘫、双下肢感觉运动障碍、尿潴留等，小脑症状包括共济失调、口齿不清等，眼部症状包括视力障碍、眼痛等。颅神经症状包括面部疼痛、吞咽困难。纳入标准：①临床诊断符合2012年国际儿童多发性硬化研究小组提出的儿童获得性脱髓鞘疾病的暂行诊断标准[6]。②经细胞转染色免疫荧光法检测到血清MOG-IgG阳性。③排除其他原因所致的炎性脱髓鞘疾病。本研究经本院伦理委员会批准（批件号：HCHLL-2021-118），豁免所有患儿知情同意。

1.2 仪器与方法 40例患儿均在急性期入院2周内完善头颅MRI平扫，其中30例行扩散加权成像（DWI），15例行磁敏感成像（SWI），30例行增强扫描。36例行脊髓MRI平扫及增强扫描，29例行视神经MRI平扫及增强扫描。采用西门子Magnetom Skyra 3.0T超导MR扫描仪。头颅MRI扫描参数如下，T1WI：TR 800 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 2 230 ms，TE 108 ms；T2-FLAIR：TR 8 000 ms，TE 102 ms，反转时间2 369 ms；DWI：TR 5 000 ms，TE 60 ms，b值分别为0和800 s/mm2，扫描矩阵256×256，视野240 mm×240 mm，层厚4 mm，间距0.8 mm；SWI：TR 27 ms，TE 20 ms，视野180 mm×180 mm，层厚1.5 mm。脊髓MRI扫描参数：sag-T1WI：TR 480 ms，TE 9 ms；sag-FS-DIXON-T2WI：TR 3 000 ms，TE 82 ms，视野250 mm×250 mm，层厚3 mm；tra-T2WI：TR 5 080 ms，TE 95 ms，视野200 mm×200 mm，层厚5 mm。视神经MRI扫描参数：tra-FS-DIXON-T2WI：TR 2 000 ms，TE 96 ms；tra-T1WI：TR 400 ms，TE 7 ms；cor-FS-DIXON-T2WI：TR 2 080 ms，TE 97 ms；sag-FST2WI：TR 2 800 ms，TE 90 ms，视野160 mm×160 mm，层厚3 mm。各部位增强扫描序列均为轴位、冠状位、矢状位抑脂T1WI。所有图像均由2名放射科主任医师采用盲法独立分析。影像受累分为皮质、皮质下白质、脑室旁白质、基底节、丘脑、胼胝体、中脑、脑桥、延髓、小脑、脊髓、视神经及视交叉等部位。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行分析。非正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）表示，分类变量用例（%）表示。不同年龄组患儿性别差异及临床特征比较采用Pearsonχ2检验，比较脊髓受累部位的差异采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 40例患儿中，男19例，女21例，男女比为1∶1.1，首次发病的起病年龄为1.2～13.8岁，中位年龄为6.8（4.4，9.2）岁。不同年龄组患儿的临床表现见表1，其中12例患儿同时出现2种以上部位的临床症状。完善血清MOG-IgG抗体检测并除外其他相关神经系统疾病后，最终临床诊断为MOGAD。

表1 不同年龄MOGAD患儿临床表现[例（%）]

2.2 MRI表现

2.2.1 头颅MRI表现 40例患儿中，37例头颅MRI显示脑实质内多部位受累，30例为多脑叶受累。37例中，13例累及脑皮层及皮质下白质，24例表现为大范围的累及脑皮层、皮层下白质及深部白质，呈稍长T1稍长T2信号表现，FLAIR序列呈高信号，边界不清（图1）。头颅MRI图像上病灶累及部位见表2。

表2 37例MOGAD患儿头颅MRI显示的颅内累及部位

2.2.2 脊髓MRI表现 14例（14/36）矢状位图像上显示为长条状稍长T1稍长T2信号影，不连续，抑脂序列呈高信号，轴位T2WI显示高信号病灶主要位于中央灰质（图1）。增强扫描8例（8/14）病灶呈轻度强化，其余无强化。14例病例中累及全脊髓2例，同时累及颈段及胸段6例；所有病例病灶长度均＞3个椎体节段；颈胸髓为最常受累部位，13例胸髓受累，8例颈髓受累。

DWI显示仅2例扩散受限，临床诊断均合并病毒性脑炎。SWI显示15例均未见异常信号影。MR增强14例（14/30，46.7%）表现为部分病灶轻中度斑片状、点状、线状强化。

3例头颅MRI平扫未见明显异常，其中1例脊髓MR异常，另外2例同时脊髓及眼眶亦未见异常。

2.2.3 视神经MRI表现 9例（9/29）显示视神经异常，8例（8/9）表现为单侧（4例）或双侧（4例）视神经眶内段稍增粗，见条片状等T1稍长T2信号影，抑脂序列呈稍高信号，增强扫描示视神经鞘呈不均匀强化，视神经强化不明显，3例（3/8）视神经周围脂肪间隙见条片状强化（图2）。1例（1/8）伴有视交叉增粗、T2WI信号增高及强化。1例（1/9）表现为左侧视神经相对稍扭曲，信号未见异常，无强化。

2.3 预后情况及其与MRI表现的关系 所有病例均进行临床及MRI随访，随访时间为1～11个月，其中3例遗留症状性癫痫（表3），5例复发，其中3例为复发性视神经炎，其余31例临床症状均完全恢复，MRI显示病灶较前明显吸收减少或消失。

表3 遗留症状性癫痫的MOGAD患儿首次及复查MRI表现

3 讨论

MOG抗体介导了一种不同于视神经脊髓炎谱系病（neuromyelitis optica spectrum disease，NMOSD）或多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病。近年研究发现，MOG抗体在儿童中枢神经系统脱髓鞘疾病中更常见[7]，且以10岁以下多见[8-10]。

3.1 MOGAD患儿的临床特征 儿童MOGAD的临床表现以ADEM及复发性视神经炎为主，且依据年龄呈双峰分布，在4～8岁患儿中主要表现为脑病，可以表现为意识水平下降或精神行为异常；而在13～18岁患儿中主要表现为视神经炎[5]。本研究＜8岁组患儿中最常见的为脑部症状（82.1%），而≥8岁组最常见的症状为眼部症状（66.7%），两组有显著差异。两组性别未见明显差别。

3.2 MOGAD患儿的头颅MRI特征 儿童MOGAD最常见的颅内MRI特征为多部位受累的病灶，大范围的非对称性的皮层、皮层下白质及深部白质病变常见。Zhou等[11]报道81.43%的患儿头颅MRI可见颅内异常病灶，65.22%的幕上白质病变为ADEM样或脑白质营养不良样病灶。本组40例中，37例可见颅内异常病灶，30例为多脑叶受累，37例患儿中24例皮层、皮层下白质及深部白质均受累，类似于ADEM样发作。额顶叶为最常累及的脑叶，本组病例中累及额、顶叶分别为29例和28例，除各脑叶外，最常见的累及部位是丘脑（15例，40.5%），这通常也是患儿出现意识障碍的原因；其次为小脑、基底节、中脑、桥脑及胼胝体，延髓累及相对较少，与既往研究结果类似[12-13]。

DWI检查2例表现为部分病灶扩散受限，均合并病毒性脑炎，考虑可能为病毒性脑炎导致的细胞毒性水肿所致。SWI检查15例患儿均未见异常信号影，表明MOGAD一般不引起脑实质出血。MRI增强扫描示病灶部分呈轻中度斑片状、点状、线状强化强化（46.7%）。

3.3 MOGAD患儿的脊髓MRI特征 MOGAD脊髓受累的比例为11.8%～65.9%[5,10,14-15]。本研究中，36例患儿中14例显示脊髓病灶，占38.9%。多数学者认为颈胸段脊髓受累在儿童MOGAD更常见[16]。本研究中13例（92.8%）胸髓受累，8例（57.1%）颈髓受累。脊髓病灶常显示为长条状稍长T1稍长T2信号影，长度＞3个椎体节段，多不连续，抑脂序列呈高信号，轴位T2WI呈高信号，病灶主要位于中央灰质部位，典型者呈H形中央灰质分布（H征），增强部分呈轻度强化（57.1%），与Dubey等[17]的观察性研究表现类似。儿童MOGAD的长节段、不连续中央病灶的MR脊髓表现需与NMOSD及MS的脊髓病变相鉴别，NMOSD常表现为长节段的连续中央病灶[4,18]，MS多表现为非对称短脊髓病灶。

3.4 MOGAD患儿的视神经MRI特征 MOGAD的视神经炎在T2WI呈高信号或有对比增强病灶，其分布以眶内段最常见，视交叉和视束最少受累[19]。本研究中8例视神经稍增粗，T2WI呈高信号，均累及眶内段视神经，仅1例累及视交叉，无累及视束者。本研究中双侧视神经病变4例，单侧病变4例，而近来多数研究发现MOGAD患者更易表现为双侧受累[20]，可能与本研究病例数少有关。视神经增强主要表现为视神经鞘及周围脂肪组织的强化，原因可能与MOG抗原易累及髓鞘及软脑膜的脉管系统丰富有关[21-22]，既往研究认为该增强表现具有特征性，可与NMOSD及MS相鉴别[4]。

3.5 MOGAD患儿的预后 儿童MOGAD预后一般良好，对糖皮质激素和丙种球蛋白治疗有效，少部分患儿复发或遗留肢体瘫痪、癫痫等症状。本研究中5例复发，3例遗留症状性癫痫。从遗留症状性癫痫患儿的首次及复查MRI表现可以看出该类患儿首次MRI检查病灶范围较大，复查MRI可见部分软化灶出现，因此软化灶的出现可能导致疾病预后不良。

总之，MOGAD患儿在脑部常表现为脑实质内大范围的皮层、皮层下白质及深部白质长T1长T2信号影，边界不清，FLAIR呈高信号，DWI、SWI无异常，额顶叶最常受累，其次为丘脑，延髓较少累及。增强扫描呈轻中度强化或无强化。脊髓受累常表现为颈胸髓内长节段、不连续中央病灶，增强扫描呈轻度强化或无强化。视神经受累常表现为单侧或双侧视神经稍增粗，T2WI信号增高，较少累及视交叉，增强以视神经鞘及周围脂肪组织强化为特征。因此，儿童MOGAD的头颅、脊髓及眼眶MRI表现有一定的自身特点，MRI检查有助于临床早期诊断。