脑白质疏松与AIS 静脉溶栓预后相关性研究进展

樊琦，薛艺东，石倩

(延安大学附属医院，陕西 延安)

1 脑白质的发病机制

脑白质疏松是脑小血管病的一种，临床上我们通过影像学可以观察到皮质下或脑室周围缺血性改变。在缺血性脑梗死患者中很多都合并有脑白质疏松的改变[15]。目前学术界对于脑白质疏松的发病机制尚存在争议，较多支持的是脑白质疏松是慢性缺血、脑灌注不足等引起脑白质脱髓鞘性的一种改变[1]。也有研究认为脑白质疏松可能归因于慢性缺血导致静脉胶原沉积和受损脑血流自动调节[5]。Farrall 和Wardlaw 的研究提示，血脑屏障通透性为与LA 的严重程度密切相关[6]。也有人提出，基因可能与脑白质疏松的发病有关；此外，基因位点的特征进一步表明参与神经炎症和免疫力的形成脑白质疏松[7,8]。也有研究[3]认为对于不同类型的脑白质疏松，发病机制可能有所不同。脑室周围脑白质疏松的病理特征支持其起源于室管膜层损伤，而在解剖上脑室周围白质动脉血的特征提供支持它们来自缺血，而大多数研究皮层下脑白质疏松更支持为长期慢性缺血所致。因此，进行更多研究以确定是否在不同类型的脑白质疏松是否发病机制不同，同时研究不同部位脑白质疏松的异质性，也可能提供了新的目标治疗方法。

2 LA 与急性缺血性脑卒中

缺血性脑卒中具有发病率高、死亡率高、复发率高、致残率高的特点[25]。目前有研究结果显示脑白质疏松是缺血性脑卒中的不良危险因素，合并严重的脑白质疏松的急性缺血性脑卒中患者其发生神经功能缺损的程度可能增加，并且LA 也是急性缺血性脑卒中远期不良预后的危险因素[9-11]。有一项研究通过追踪急性缺血性脑卒中患者合并严重WMLs 的3 个月的预后发现，合并重度WMLs 的患者3 个月mRS 评分比不伴LA 者平均高出0.47分(95% CI 0.07～0.87，P=0.02)，研究表明，WMLs 不仅是缺血性脑卒中的高危因素，同时也会增加患者不良预后[11]。Kuller[14]对3293 例MRI 检查发现脑白质疏松患者进行随访7 发现，8.44%发生卒中，其中81%为缺血性，这与前面的研究结论相似，同时研究也表明脑白质严重程度是卒中独立危险因素。

3 LA 与AIS 静脉溶栓预后及出血转化研究进展

急性脑梗死(AIS)最有效超早期的血运再通治疗是静脉溶栓。因为AIS 静脉溶栓后的并发症一定程度上限制了AIS 静脉溶栓率，溶栓后的出血转化是目前最严重的并发症[17]。目前关于脑白质疏松对急性脑梗死的患者静脉溶栓后远期预后及sICH 相关性研究越来越多。2015 年的一项研究结果提示，脑白质损伤不仅是AIS患者静脉溶栓后3 个月不良临床预后的独立预测因素(OR=1.43，95% CI：1.22-1.69)同时也是症状性颅内出血的独立危险因素(OR=2.00，95% CI：1.26-3.16)[12,13]。2016 年Charidimou 等[16]通过对7194 名患者的荟萃分析后，不仅严重的脑白质疏松会增加症状想颅内出血的风险(OR=2.53，95% CI：1.92-3.3.4)，脑白质疏松也会增加这一风险(OR=1.55，95% CI：1.17-2.06)，进一步统计学分析后发现脑白质疏松是不良预后的独立预测因素(OR=1.61，95% CI：1.44-1.79)。2018 年Yanyan Liu[18]等一项关于97 名急性缺血性脑卒中进行静脉溶栓的患者研究，在90 天的随访中发现，中度至重度WMH 患者的出血转化率和中风复发率高于其他两组。中度至重度WMH 是急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓不良预后的危险因素。而轻度WMH 与无WMH 或中重度WMH 患者相比，早期神经功能、运动功能恢复更好[19]。这可能与轻度脑白质疏松患者脑侧枝循环建立较好有关。2017 年的一个文献[20]中也指出合并中度或重度WMH 的急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓可能很危险。国内也有研究[21]提示脑白质疏松程度越高则急性脑梗死静脉溶栓患者出血转化发生率越高，预后越差，中重度脑白质疏松是脑梗死患者静脉溶栓预后不良的独立危险因素。同时也有一项研究提示中重度脑白质疏松与急性缺血性脑卒中静脉溶栓后的出血转化无明显的相关性，但严重的白质疏松往往对急性缺血性脑卒中静脉溶栓后不良预后有一定的预测作用[22]。

脑白质疏松与急性缺血性脑卒中静脉溶栓预后相关性发生物学机制尚未明确，有研究结果提示急性缺血性脑卒中合并重度的脑白质疏松时，静脉溶栓后患者发生SICH 与血管内皮功能异常及血脑屏障渗透性的增加有关[24]。脑白质疏松是由穿透小血管的内皮功能障碍和血脑屏障破坏引起的，微循环障碍可能会导致易碎的小血管易碎，导致血管破裂[26]，当发生急性脑梗死给予静脉溶栓后，很多小血管也许会发生缺血后的出血改变，当这些小血管破坏较多时，造成的出血也许就比较严重。脑白质疏松是慢性缺血、脑灌注不足等引起脑白质脱髓鞘性的一种改变[1]有研究[4]发现，随着脑白质疏松的发展，血管壁的通透性会增加同时血管周围间隙也会增大，这样一来，会使一些平时不能通过血脑屏障的物质随之进入脑间隙和脑实质，从而血管自动调节扩张能力降低，血管内皮功能紊乱，可增加溶栓后sICH 的风险[27,28]。2018 年一项影响脑白质疏松相关因素的分析中提到，跟脑白质疏松呈现正相关的因素有：年龄(β=1.59)，高血压病史(β=1.06)，颅内动脉狭窄(β=0.33)，贫血(β=0.27)，2 型糖尿病(β=0.24)，肌酐(β=0.14)，红细胞分布宽度(β=0.10)[23]。影响缺血性脑卒中的危险因素与脑白质疏松有异曲同工之处，因此在一定程度上脑白质疏松程度严重的患者其脑梗死危险因素也相对愈多，其发生急性重型缺血性脑卒中的概率也愈高，临床预后也可能因此更差。

但IVT 的好处胜过功能恶化的潜在风险。 因此，IVT(除非另有说明)不应仅由于WMH 而被扣留。这也许给我们提供了一个很好的研究方向，我们可以通过观察脑局部微环境分子生物学的变化来具体研究合并脑白质疏松的AIS 患者静脉溶栓后 sICH 及预后的确切关系。未来需要更多的研究来证实脑白质疏松与AIS静脉溶栓中的重要性以及两者相关的具体机制，为急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓提供更多安全可靠的依据。