促性腺激素释放激素长方案和拮抗剂方案促排卵冻融胚胎移植周期结局的比较

姜薇，倪丹玉，李欣，卢莹

随着不孕人群比例的增加和国家二孩政策、三孩政策的放开，体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）越来越受到关注， 控制性超促排卵 （controlled ovarian hyperstimulation，COH）是其中的重要步骤，如何为患者制定安全有效的促排卵方案是每个临床医生的关注重点。目前，临床常用的COH方案包括促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）激动剂长方案和GnRH拮抗剂方案，2种方案都能有效防止早发性黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）峰[1]。冻融胚胎移植（frozen-thawed embryotransfer，FET）可减少超生理水平激素对子宫内膜容受性的影响，降低卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生风险，因此得到越来越广泛地应用[2-3]。本研究旨在回顾性比较GnRH激动剂长方案和GnRH拮抗剂方案在FET周期中的妊娠结局和新生儿结局，为COH方案的选择提供更多的临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组采用回顾性研究，收集2016年1月—2020年8月在南京市妇幼保健院生殖医学中心行FET的10 743个周期，其中GnRH激动剂长方案组2 439个周期，GnRH拮抗剂方案组8 304个周期。纳入标准：①用GnRH激动剂长方案或GnRH拮抗剂方案促排卵；②有冻存胚胎且进行FET。排除标准：①合并子宫畸形，宫腔粘连；②夫妻双方任意一方染色体异常或行胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）；③供卵或冷冻卵子周期。

1.2 促排卵方案

1.2.1 GnRH激动剂长方案包括黄体期长方案和卵泡期长方案。①黄体期长方案：从月经周期的第21～24天（黄体中期）开始皮下注射醋酸曲普瑞林0.05～0.10 mg/d，共2周，B超及性激素水平确认达到降调节标准，即LH＜5 U/L、卵泡刺激素（follicle stimulation hormone，FSH）＜5 U/L，雌二醇（estradiol，E2）＜40 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），卵泡直径＜5 mm，开始予促性腺激素（gonadotrophin，Gn）促排卵，根据卵泡生长情况及血清性激素水平调整Gn剂量。②卵泡期长方案：从月经第2～3天开始肌内注射醋酸曲普瑞林3.75 mg/d，28 d后如达到降调节标准，开始予Gn促排卵，根据卵泡生长情况及血清激素水平调整Gn剂量。2种方案均于2枚卵泡直径达18 mm或3枚卵泡直径达17 mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）5 000～10 000 U扳机，36 h后在阴道超声引导下取卵。

1.2.2 GnRH拮抗剂方案均为拮抗剂灵活方案，从月经周期第3天起给予Gn促排卵，根据患者的年龄、体质量、血清激素水平等综合决定Gn启动剂量，5 d后根据卵泡生长情况和血清激素水平调整Gn剂量。当优势卵泡直径≥14 mm或E2水平＞600 pg/mL或LH水平＞10 U/L时添加GnRH拮抗剂（思则凯）直至扳机日，当2枚卵泡直径达18 mm或3枚卵泡直径达17 mm时肌内注射hCG 5 000 U或10 000 U扳机，扳机后36 h在阴道超声引导下取卵。

1.2.3 FET内膜准备内膜准备方案包括自然周期、促排卵周期和人工周期。自然周期和促排卵周期需要连续监测患者卵泡发育情况，由于卵泡发育排出的不确定性，取消周期的可能性较大。人工周期给药方便，周期取消率低，因此约有80%的患者采用此方案准备内膜。自月经第2天起口服戊酸雌二醇4 mg/d，并定期行阴道超声监测内膜生长情况调整用药，当内膜厚度达到8 mm时，给予黄体酮转化内膜，择期移植胚胎，根据患者的年龄、胚胎质量、是否有子宫发育异常、是否为瘢痕子宫及个人意愿决定移植1枚或2枚胚胎。

1.3 观察指标①2组患者一般资料；②2组患者促排卵情况及FET周期妊娠结局；③新生儿结局：将活产新生儿分为单胎活产和双胎活产亚组，排除双胎中1胎活产、1胎死产的周期，共纳入单胎活产周期3 998个（新生儿3 998例），双胎活产周期1 538个（新生儿3 076例）。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本均数的t检验；不符合正态分布的定量资料用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；定性资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。通过二元Logistic回归排除影响新生儿结局的混杂因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较2组患者的年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、基础FSH、不孕时间、不孕类型和产次比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2 组患者促排卵情况比较2组患者的内膜准备方案、移植胚胎数和移植胚胎类型比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。GnRH激动剂长方案组的Gn使用总量、Gn使用时间、hCG日E2、获卵数和OHSS发生率高于GnRH拮抗剂方案组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者促排卵情况比较

2.3 2 组患者FET周期妊娠结局比较2组患者FET周期的胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率、活产率、分娩方式、单胎活产率和双胎活产率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。其中单胎活产周期纳入了移植1枚胚胎的活产周期、移植2枚胚胎只有1枚胚胎成功种植并最终获得活产的周期和移植2枚胚胎且均着床成功（即有2个孕囊）但在孕早期（＜12周）自然减胎1个孕囊的活产周期。

表3 2组患者FET周期妊娠结局比较 [%（n/n）]

2.4 2 组患者FET周期单胎妊娠新生儿结局比较2组单胎妊娠活产周期的新生儿分娩方式、性别、分娩孕周、出生体质量、小于胎龄儿（small for gestational age，SGA） 和 大 于 胎 龄 儿（large for gestational age，LGA）比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表4。排除影响分娩孕周和出生体质量的混杂因素后，以GnRH拮抗剂方案为参照组，Logistic回归分析显示，GnRH激动剂长方案组的单胎妊娠新生儿结局相似，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表4 2组患者FET周期单胎妊娠新生儿结局比较 （例）

表5 不同COH方案对FET周期单胎妊娠新生儿结局影响的二元Logistic回归分析

2.5 2组患者FET周期双胎妊娠新生儿结局比较2组FET周期双胎妊娠新生儿的分娩方式、性别、分娩孕周、出生体质量、SGA和LGA比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表6。排除影响分娩孕周和出生体质量的混杂因素后，以GnRH拮抗剂方案为参照组，Logistic回归分析显示，不同COH方案的双胎妊娠新生儿结局相似，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表6 2组患者FET周期双胎妊娠新生儿结局比较 （例）

表7 不同COH方案对FET周期双胎妊娠新生儿结局影响的二元Logistic回归分析

3 讨论

近年来，随着胚胎冷冻技术不断进步，FET周期的数量稳步增加。FET可以显著降低OHSS的风险，避免COH过程中超生理水平激素对子宫内膜容受性的影响，还为需要行PGT的患者提供了胚胎活检的机会[4]。越来越多的研究表明，FET的妊娠率可以达到甚至超过新鲜胚胎移植的妊娠率，此外，与新鲜胚胎移植相比，FET在围生期结局方面也有一定的优势，可以减少低出生体质量儿的发生率[5-6]。

经典的GnRH激动剂长方案通过耗竭垂体的LH使垂体脱敏，LH在COH过程中一直处于稳定的低水平状态，而GnRH拮抗剂方案则是竞争性阻断垂体受体，因此更加灵活、可控，在临床中的应用越来越广泛。本研究显示GnRH激动剂长方案组的hCG日E2水平明显增高，获卵数明显增加，但Gn使用时间明显延长，Gn使用总量明显增加，与既往研究结果[7]一致。这是因为GnRH激动剂长方案的LH水平较低，使卵泡发育的同步性更好，因此hCG的E2水平增加，获卵更多，同时发生OHSS的风险也明显增加。而GnRH拮抗剂方案不进行垂体降调节，卵泡刺激的阈值更低，缩短了促排卵时间，减少了Gn总用量，从而降低治疗费用，显著提高患者的依从性[8]。

有些研究比较了这2种COH方案的新鲜胚胎移植周期的妊娠结局，在不同的人群中得到的结论并不一致。Lambalk等[9]的Meta分析表明，在一般人群中GnRH拮抗剂方案的持续妊娠率低于GnRH激动剂长方案组，而在多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者中则无明显差异。最近国内的一项研究也表明，在PCOS患者中这2种促排卵方案的首次移植临床妊娠结局差异无统计学意义，但该研究的首次移植周期并未区分新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植[10]。Xia等[11]研究发现，在新鲜胚胎移植周期中，GnRH拮抗剂方案组的临床妊娠率明显低于GnRH激动剂长方案组，但在FET周期中2种促排卵方案的临床妊娠率差异无统计学意义。既往研究证实，GnRH拮抗剂可以通过诱导子宫内膜上皮细胞凋亡降低子宫内膜的容受性[12]。而超生理水平的激素同样也会影响子宫内膜容受性，这种影响在E2水平更高的长方案患者中更显著[13]。因此，在新鲜胚胎移植中，不同研究的差异性结论可能是因为GnRH拮抗剂和E2水平的差异造成。

本研究仅纳入了FET周期，排除了新鲜胚胎移植周期中不利因素对子宫内膜容受性的影响[12]，结果显示2组患者的临床妊娠率、早期流产率和活产率差异均无统计学意义。本研究还显示，2种促排卵方案的新生儿结局相似。目前，关于2种促排卵方案在FET周期中新生儿结局的研究仍较少。2019年Tomás等[14]的一项随机对照研究纳入了102例单胎活产的FET周期，结果显示COH方案不影响新生儿结局。2020年Liang等[15]分析了子宫内膜异位症患者采用不同的COH方案的新生儿结局，也表明COH方案不影响新生儿结局。本研究结论与之一致，证实了GnRH拮抗剂方案的安全性。

综上所述，GnRH激动剂长方案较GnRH拮抗剂方案的获卵数明显增加，但OHSS的风险也明显增高，而拮抗剂方案可以明显缩短治疗时间和Gn用量，FET周期中2种COH方案的妊娠结局和新生儿结局相似。因此，促排卵方案的选择更需关注获卵数和OHSS风险的平衡。但本研究存在一定的局限性，缺少产科并发症和出生缺陷的相关数据，尚需多中心、前瞻性的研究进一步探讨。