听力损失儿童短纯音听性脑干反应与行为测听结果比较

张燕梅 宗亚静 秦瑶 曾镇罡 陈丽 钟贞 刘玉和

儿童行为测听(behavioral audiometry，BA)阈值的获得受其年龄、智力水平、运动发育等多种因素影响，故具有频率特异性的客观听力检测技术是儿童听力评估不可缺少的一部分。听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)是最常用的客观听力检测技术，短纯音(tone burst)听性脑干反应tbABR是以上升-平台-下降分别为2-1-2个周期短纯音作为刺激声[1, 2]，其结果具有频率特异性。目前临床根据(tbABR)预测BA，常用的校正值基于听力正常人群，有来源于成年人tbABR与纯音测听的校正值[3]，也有6岁以内儿童tbABR阈值的正常值范围[4]；但已有研究提示，听力损失儿童采用短声ABR及250 Hz tbABR阈值预测BA阈值的校正值与听力正常儿童的校正值不一致[5]。因此，本研究旨在探讨听力损失儿童tbABR与BA之间的关系，为根据tbABR预测儿童听力和指导干预提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析近5年在北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科完成tbABR和BA测试的91例(163耳)听力损失儿童的听力检测资料，至少有一耳短声ABR阈值大于30 dB nHL的儿童纳入研究，tbABR与BA的测试日期间隔不超过一周，且完成这两项检测期间，中耳功能无变化，BA结果可靠。临床诊断为听神经病者予以剔除。91例中，男53例，女38例，月龄6～96月，平均32±20月。

1.2tbABR测试 所有研究对象自然睡眠或者口服水合氯醛辅助睡眠。采用ER3A插入式耳机，刺激声为Blackman窗上升、平台、下降2-1-2共5个周期的短纯音，测试频率500、1 000、2 000及4 000 Hz。校准参考JJF1579-2016测听设备听觉诱发电位仪校准规范，刺激强度范围30～100 dB nHL，步距10 dB，刺激速率35.1次/秒，最大输出无反应时，以最大输出加5 dB计算其反应阈，即以105 dB nHL为其阈值。

1.3BA测试 采用ER3A插入式耳机，或者TDH-49耳罩式头戴耳机，当受试儿童拒绝耳机时，采用扬声器给声，以相对好耳的结果作为声场下的测试结果。刺激声为啭音，强度范围0～120 dB HL，步距5 dB，最大输出无反应时，以最大输出加5 dB，即125 dB nHL为其听阈。采用年龄或智力水平相关的测试技术，包括视觉强化测听(VRA)、游戏测听(PA)、纯音听阈测试，其中VRA和PA由两名儿童听力师配合完成。

1.4统计学方法 根据ABR最大输出有无反应，将受试耳分为有反应组和无反应组；对于有反应组，分析tbABR阈值与BA阈值的相关性与差异，采用SPSS 17.0统计软件，相关性的分析方法为双变量相关，统计Pearson相关系数，差异性的分析方法为配对样本t-检验；对于无反应组，统计其BA阈值。

2 结果

2.191例(163耳)BA及tbABR测试结果 91例儿童排除未掩蔽耳、声场下测试的无效耳，共163耳获得有效结果。依据500、1 000、2 000、4 000 Hz的BA平均阈值，参考1997年WHO听力减退分级标准对163耳听力损失程度进行分级，结果见表1，正常4耳，轻度听力损失8耳、中度16耳、重度25耳、极重度110耳(其中26耳平均阈值100 dB HL以内)。依据tbABR最大输出有无反应，将163耳分为有反应组(1个或以上频率有反应，100耳)和无反应组(4个频率均无反应，63耳)，各频率tbABR最大输出有、无反应耳数见表2，随着频率升高，tbABR无反应耳数增加。

表1 不同BA阈值耳数分布及BA、tbABR平均阈值(n=163耳)

表2 不同频率tbABR与BA最大输出有反应、 无反应耳数(耳)(n=163耳)

2.2tbABR有反应耳tbABR阈值与BA阈值的相关性及差异 tbABR有反应耳其阈值与BA阈值的相关性见表3和图1，可见，两种检查500、1 000、2 000、4 000 Hz阈值同频率相关系数分别为0.85、0.90、0.93、0.88，优于不同频率间的相关系数。两种检查阈值之间的差值见表4，四个频率的阈值差值(tbABR阈值减去BA阈值)分别为6.9±13.0、2.4±10.2、-0.9±9.5、4.1±12.3 dB，其中2 000 Hz的差异无统计学意义。对可能影响tbABR-BA阈值差值的相关因素(同频率BA阈值、同频率tbABR阈值、月龄、BA测试方法、是否合并传导性聋、BA平均阈值、tbABR平均阈值)进行线性回归分析，结果示各频率阈值差值均受同频率BA阈值的影响，标准化系数分别为-0.35(P=0.003)、-0.45(P<0.001)、-2.25(P<0.001)、-2.03(P<0.001)；2 000 Hz和4 000 Hz同频率tbABR阈值也是有效影响因素，标准化系数分别为+2.30(P<0.001)、1.78(P<0.001)。可见，这四个频率的tbABR-BA阈值差值随着BA阈值升高而减小，即阈值差值随着听力损失加重而减小；但2 000 Hz和4 000 Hz的阈值差值还随着tbABR阈值升高而升高，2 000 Hz及4 000 Hz阈值差值随着听力损失程度的加重，受tbABR和BA两阈值双重影响。月龄、BA测试方法、是否合并传导性聋、BA平均阈值、ABR平均阈值对阈值差值的影响均无统计学意义(P>0.05)。

表3 tbABR有反应耳各频率tbABR阈值与BA阈值的Pearson相关系数

图1 各测试频率tbABR与BA阈值的相关性分析

表4 各测试频率tbABR阈值与BA阈值的差值(dB)

2.3tbABR无反应耳的BA阈值 tbABR500、1 000、2 000、4 000 Hz最大输出均无反应共63耳，其BA阈值分布见表5，其中BA平均阈值最佳为96 dB HL(4个频率分别为80、100、100、105 dB HL)，最差为四个频率120 dB HL均无反应，可见63耳均属于极重度聋；500、1 000、2 000、4 000 Hz四个频率BA120 dB HL无反应耳占比依次为7.94%、20.63%、42.86%、58.73%。

表5 tbABR最大输出无反应耳的BA阈值耳数分布(耳)

3 讨论

本研究结果显示tbABR最大输出100 dB nHL有反应组500、1 000、2 000、4 000 Hz的tbABR和BA阈值的相关性很好，对应频率的相关系数最高，均到达0.85以上，体现了tbABR的频率特异性。tbABR可以预测对应频率的BA阈值，但其与BA阈值之间的差异不容忽视，个体差异较大，两阈值差值可能受多种因素的影响，相关因素的回归分析显示，对应频率BA阈值是明显的影响因素，2 000 Hz和4 000 Hz还受对应频率tbABR阈值影响，说明tbABR-BA阈值差值受听力损失程度影响，其中BA阈值标准化系数为负数，若以BA阈值代表听力损失程度，则随着听力损失程度加重，阈值差值下降；可见，用tbABR阈值预测BA阈值，其校正值随着BA阈值升高而改变，增加了预测难度。Gorga等[5]研究提示BA阈值是tbABR与BA阈值之差的影响因素，听力损失儿童的这两项检查阈值之差不同于听力正常儿童。商莹莹等[6]将感音神经性聋成人与正常人对比，发现感音神经性聋患者短音ABR阈值与行为阈值之差小于听力正常人。赖春红等[7]研究提示听力下降达80 dB HL的儿童短声ABR阈值与高频BA阈值没有统计学差异，即校正值接近于0，不同于专家共识[1]中推荐的15 dB。McCreery等[8]研究儿童tbABR与BA两阈值的关系时，认为tbABR阈值是这两阈值差值的有效影响因素，本研究结果也显示2 000 Hz与4 000 Hz的阈值差值受tbABR影响。因此，利用tbABR阈值预测行为听阈时不应使用单一固定校正值。

听力损失程度影响tbABR与BA两阈值之差的原因分析，听力正常人群听神经、皮层下结构、皮层以及听觉下行传导通路均正常，而听力损失儿童的耳蜗毛细胞功能下降的同时，听觉输入不足，其听觉皮层的发育可能不如听力正常儿童；ABR仅反映皮层下神经功能[9]，而BA依赖于耳蜗、听神经、听皮层功能的完整性；先天性重度聋儿童声音输入不足，听觉传导通路对声音的分析处理能力与听觉正常者不一致,所以听力损失儿童的BA阈值与听力正常或较好者相比可能更差。另外，时间整合(temporal integration)能力一般在长潜伏期听觉诱发电位中体现[10]，听力损失人群时间整合能力下降，但ABR属于皮层下触发反应(onset responses)，ABR阈值不受时间整合能力的影响，而儿童BA阈值则可能受此影响。重度聋儿童ABR阈值测试属于高强度刺激，耳蜗毛细胞重振现象或许引起听神经加强反应，使得波V易被记录到。以上均有可能导致随着听力损失程度加重tbABR波V阈值偏低。

从文中结果看tbABR与BA阈值之差的离散距离较大，个体差异很大，这可能归因于ABR阈值测试受多种因素的影响。本质上，ABR是客观测听，属于皮层下听觉通路的电生理反应；而BA是主观测听，依赖于受试者完整的听觉传入和传出系统。听力损失性质对两者的影响不一样，以听神经病为代表的神经性听力损失患者，其ABR波形叠加因神经同步性变差而受影响[11]。尽管本研究已经剔除典型听神经病患儿，但高强度刺激下ABR波Ⅴ可辨别、OAE或CM无反应的患儿不能排除是否合并神经传递障碍，其ABR阈值可能更高。已有研究提示听阈曲线类型影响ABR与BA的关系[12]，陡降型听力损失患者高频tbABR检测受低频听力的影响，阈值降低。尽管本研究线性回归分析结果显示，是否合并传导性聋并未有效影响两阈值差值，考虑到传导性听力损失患者的病变在中耳，耳蜗及以上听觉通路并无病变，导致ABR阈值升高的原因只是到达耳蜗毛细胞的声音能量下降，阈值升高的分贝数与外中耳衰减的分贝数基本一致，今后应进一步研究单纯传导性聋tbABR-BA阈值差值的特征。尽管使用回归曲线公式可以降低预测偏差，但tbABR并不能代表BA，在需要准确听阈图的情况下，如：助听器验配时，强烈建议进行BA。

本组所有研究对象，无论是tbABR还是BA，随着频率的升高无反应耳的比例升高；tbABR500、1 000、2 000、4 000 Hz均无反应的63耳BA结果提示90%以上有残余听力，且残余听力以低频为主；因为本组对象以重度和极重度听力损失为主，这类感音神经性聋患者低频比高频容易引出反应。尽管残余听力个体差异大，但均为极重度聋，属于人工耳蜗植入适应症范畴，Hang等[13]的研究也提示tbABR多个频率无反应的儿童，排除外中耳问题后，无论年龄多大，应尽早进行人工耳蜗植入术前评估，缩短从发现听力损失到人工耳蜗植入的时间，以期达到最佳康复效果。但对于ABR有反应的儿童，不能单一依据ABR预测听力损失程度决定是否接受人工耳蜗植入，Leigh等[14]研究提示人工耳蜗植入术前一定要结合BA，避免错误选择人工耳蜗植入候选者。

另外，本研究显示儿童年龄和测试方法对tbABR与BA阈值差值的影响无统计学意义，Aimoni等[15]研究低龄儿童与大龄儿童tbABR与BA两阈值差值的差异，发现年龄对预测结果无影响；因此，根据tbABR预测行为听力阈值时，无需考虑儿童年龄因素，但不同听力损失程度应使用不同的校正值。本研究不足之处在于受时间限制tbABR测试步距是10 dB，而BA测试步距力5 dB，可能使得ABR阈值稍高，从而导致两阈值之差过大。另外，所有受试者先进行tbABR测试，然后进行BA测试，测试者已经知晓tbABR结果，可能对结果产生影响；尽管如此，在考虑听力损失程度的影响时，tbABR阈值是预测听力损失程度的可靠指标。