不同助听模式下儿童言语康复效果分析△

孙琴枝 张标新 葛蕾 胡翠霞 朱子秀 沙沙 王娟

为提高听障儿童聆听质量和言语清晰度，选择恰当的助听模式尤为重要，目前，人工耳蜗植入术(cochlear implantation,CI)是重度及极重度感音神经性聋患者的主要助听方法[1]；而存在低频残余听力的儿童可通过佩戴助听器(hearing aid, HA)起到有效放大声信号的作用；一侧耳佩戴助听力，另一侧耳植入人工耳蜗的双耳双模式(binaural-bimodal fitting)助听则能为两耳提供更有效和更易接受的声电信号，达到双耳总和效应的听觉优势[2]。然而，助听模式不同，患者的言语康复水平也存在一定差异，Zeitler等[3]研究结果显示在双耳弥散性噪声条件下单侧人工耳蜗植入耳侧的语音理解能力较未植入耳显著改善；Erdem等[4]研究表明双耳双模式助听患者言语感知能力明显优于单侧CI者；尽管如此，不同助听模式只是改善言语功能的辅助手段，术后言语康复训练更是儿童全面康复的重要保障[5]。因此，本研究采用听障儿童语言能力评估标准及言语可懂度分级标准比较不同助听模式下听障儿童的言语康复效果，以期为不同助听模式的儿童科学化言语康复提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2018～2020年在安徽省级康复中心进行康复训练的44例听障儿童，按助听模式将其分为助听器组(HA组)14例，单侧CI组(CI组)21例，双耳双模式组(CI+HA组)9例。HA组均为双侧佩戴助听器，平均年龄7.29±3.02岁，开始佩戴助听器时平均年龄2.93±2.99岁；双耳裸耳听阈50～90 dB HL，平均听阈80.14±13.78 dB HL。CI组术前植入耳平均听阈95.48±6.69 dB HL，较佳耳平均纯音听阈92.38±8.75 dB HL，均为极重度聋。CI+HA组术侧耳平均听阈95.78±6.36 dB HL，佩戴助听器耳平均听阈84.67±12.08 dB HL，均为极重度聋。三组听障儿童均有不同程度的康复训练史，助听补偿后听阈值均在言语香蕉图内；44例患儿既往均无耳科病史、家族遗传史、精神和心理健康史以及其他发育畸形等。除助听前各组听阈有统计学差异外(P<0.01)，其他各组资料均衡性较好(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 各组性别、年龄、植入或佩戴年龄、助听前听阈及听力损失病程

1.2言语能力评估方法 采用听障儿童言语能力评估标准[6]，评估各组言语功能，评估内容包括语音清晰度(1岁能简单发音；2岁语音清晰度达30%～64%；3岁语音清晰度达65%～85%；4岁语音清晰度达86%～97%)、词汇量(1岁≤20个；2岁≤200个；3岁≤1 000个；4岁≤1 600个)、语法能力(模仿句长)、理解能力(听话识图)、表达能力(看图说话)及交往能力(主题对话)六个方面。选择安静测试环境，研究者与受试者一对一面对面相坐，按照评估手册进行开放式提问。测试结果以语言年龄(岁)表示，范围为0～4岁，共划分0～1岁、1～2岁、2～3岁、3～4岁四个等级，分别对应四、三、二、一4个言语康复级别。六项语言年龄总和的均值代表受试者平均综合语言年龄，其值越大表明言语康复效果越好。

采用言语可懂度分级(speech intelligibility rating,SIR)评估语言可懂度能力。该量表由诺丁汉耳蜗中心Nikolopoulos等[7]提出，适用于各年龄层的听障儿童，可由患儿家属或言语康复教师根据听者对患儿日常言语的理解程度进行分级评估。内容共包括5级，采用1～5分计分法，评分越高，言语可懂度越好。言语可懂度分级已具备良好的评分者信度[8]。

三组儿童分别于康复训练前，训练6、12、18、24个月后进行言语能力评估，比较不同助听模式下儿童语音清晰度、词汇量、语法能力、理解能力、表达能力、交往能力及SIR得分之间有无差异；比较同一助听模式训练前和训练6、12、18、24个月后各维度评分变化；分析平均语言年龄与SIR得分之间的关系。

2 结果

比较HA组中度、重度听力损失患者平均语言能力和SIR得分，结果显示康复前、康复6、12、18、24个月时中度听力损失组的平均语言能力和SIR得分虽略高于重度组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)，故取HA组的中度和重度听力损失组的平均值与CI组和CI+HA组进行比较。

2.1不同助听模式儿童语言能力及SIR评分比较 HA组和CI+HA组儿童语音清晰度、词汇量、语法能力、理解能力、表达能力、交往能力及SIR评分均优于CI组。在康复18、24个月时HA组和CI+HA组语音清晰度及表达能力优于CI组(P<0.05)(表3)；康复训练12个月时语法能力较CI组有显著差异(P<0.05)，康复训练12、18个月时理解能力较CI组有显著差异(P<0.05)(表4)。

康复训练前、训练6、12、18、24个月后三组儿童的词汇量及交往能力评估结果均相近，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)；但随训练时间达12个月，三组词汇量、交往能力、语音清晰度、理解能力、表达能力较康复训练前均显著提高，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3～5)、HA组训练时间达12个月时，语法能力较训练前效果提升显著，差异有统计学意义(P<0.05)，而CI组和CI+HA组在训练6个月时康复效果就明显改善，进步速度明显快于HA组(P<0.05)(表4)。不同助听模式儿童SIR评分相近，差异无统计学意义(P>0.05)，但随康复时间的延长，各模式组SIR得分均有不同程度的提升，差异有统计学意义(P<0.05)。与训练前相比，三组助听模式儿童在训练6个月时SIR得分均显著提高，差异均有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表2 HA组中度、重度聋患儿训练前及不同康复训练时间平均语言能力及SIR评分比较(岁，

表3 各组康复训练前及不同康复训练时间语音清晰度及表达能力评估结果比较(岁，

表4 不同助听模式儿童训练前及不同康复训练时间语法能力及理解能力比较(岁，

表5 三组儿童训练前及不同康复训练时间词汇量及交往能力比较(岁，

表6 三组儿童康复训练前及不同康复训练时间SIR评分比较(分，

2.2三组儿童平均语言年龄与SIR得分相关性分析 HA组、CI组及CI+HA组平均语言年龄与SIR得分均呈显著正相关(图1～3)，相关系数分别为R=0.824(P<0.01)，R=0.84(P<0.01)，R=0.908(P<0.01)；三组助听模式儿童总体平均语言年龄与SIR得分呈显著正相关(R=0.862，P<0.01)(图4)。

3 讨论

本研究结果显示，HA组和CI+HA组儿童语音清晰度、词汇量、语法能力、理解能力、表达能力、交往能力及言语可懂度均优于CI组。三组儿童语言能力总体均呈渐进性改善趋势，至训练24个月时改善程度依次为语法能力、词汇量、理解能力、表达能力、语音清晰度、交往能力；表明不论哪种助听模式，听障儿童的语法能力、词汇量和理解能力都优先于语言表达及应用能力。Wang等[9]研究也显示早期言语感知和理解能力是快速提高儿童人际交往的基础，也是影响听力损失儿童口语习得和认知交往的重要因素。

图1 HA组平均语言年龄与SIR得分的相关性图2 CI组平均语言年龄与SIR得分的相关性

图3 Cl+HA组平均语言年龄与SIR得分的相关性图4 三组助听模式平均语言年龄与SIR得分的相关性

Hoppe等[10]研究发现植入助听设备6个月后CI+HA组在安静和噪声环境下语音感知能力均比CI组和HA组效果更佳。Cupples等[11]研究5岁以下HA组(97例)和CI 组(49例)听障儿童语言发展规律，结果显示随干预时间延长HA组比CI组儿童较早促进语言结构(包括语义、形态和语法理解和词汇接受能力)、元/辅音发音清晰度及口语表达能力的提高。本组对象中HA组和CI+HA组语法能力在康复训练12个月时效果较CI组明显，而语音清晰度、理解能力、表达能力在康复训练18个月时较CI组提升显著；这与既往研究中儿童语言改善程度的次序一致。

但Holt等[12]研究结果稍有不同，其发现在家庭康复中CI+HA组儿童的言语理解、词汇接受及口语表达能力明显优于CI组，而CI组又显著优于HA组。分析原因可能是不同助听模式儿童言语康复效果受听力损失持续时间、早期植入年龄、家庭干预等多种因素的影响，残余听力更是影响助听后语音感知效果的重要因素[13～15]。本研究中HA组儿童听力损失持续时间较短，助听前听阈值略低于CI组和CI+HA组(P<0.05)，残余听力较佳，故有较好的聆听体验和语音感知力。由于本研究中HA组中度听力损失患者较少，故未能深入分析不同听力损失程度患者效果的差异，仍需更多学者扩大样本量探讨听力损失程度与CI和CI+HA组患者的言语康复效果差异。

从本研究结果看，当康复训练时间达6、12、18、24个月时，三组不同助听模式儿童语言能力及言语可懂度较训练前均呈增长趋势，但增长速率各时间段略有差异；训练达6个月时，CI组和CI+HA组语法能力提升显著，而HA组则需康复训练达12个月语法能力才较训练前明显提高，进步速度低于CI和CI+HA组。当康复训练达12个月，三组儿童的词汇量、交往能力、语音清晰度、理解能力及表达能力较训练前均显著提高；这与魏薇等[16]研究一致，其研究表明CI术后儿童康复训练达12个月时各项语言能力增长最快。分析原因可能是大脑言语中枢知觉加工或认知功能延缓所致，神经中枢听觉表现依赖于声音输入后的感知加工，而语音表现则更广泛地与听觉信号分析、信息整合和基于完整处理系统或神经网络的反馈有关，致使当康复训练时间达一定程度时语言能力才稍有改善[17]。而HA组儿童语法能力康复时间较长，可能与助听干预时间较晚有关，一方面HA组患者听障程度稍轻，可能发现听力损失时间较迟；另一方面HA组患者佩戴助听器的年龄为2.93±2.99岁，佩戴时间较晚，助听器适应能力受限；有研究[18]表明越早佩戴助听器的儿童适应助听设备的能力也越强，早期语言能力发育也更好；但文中结果显示随HA佩戴时间达18个月时，HA儿童的语言能力也都有所提高。因此，应注重早期干预，保持开放性的语言学习环境，提高言语输入质量[19]，改善听障儿童言语能力。

本研究结果显示康复训练6、12、18、24个月时，三组儿童SIR得分均呈递增趋势，尤其在训练6个月时各组SIR得分较训练前提升显著。然而，尽管结果显示CI+HA组SIR得分较CI组更高，但三组间SIR得分差异均无统计学意义。另外，三组儿童的平均语言年龄均与SIR呈显著正相关，相关强度由强到弱依次为CI+HA组、CI组、HA组，表明随着语言年龄的增长，CI+HA组儿童言语可懂度得分增长最明显。Chen等[20]在术后3个月即发现CI+HA组和CI组SIR得分差异明显，而在术后12个月后两组言语可懂度也无明显差异，其结果显示CI+HA组更能促进语言能力的发育。

综上所述，CI+HA具备双模式下双耳信息整合功能，对于极重度听障儿童是较好的听力补偿方式；但在双耳残余听力较佳时，HA仍是提高儿童言语能力的适用选择；无论何种助听模式，均需早期联合康复干预，最大程度改善儿童言语能力。由于双侧植入人工耳蜗的儿童较少，样本量相对不足，故未纳入研究，仅探讨了HA、CI及CI+HA三种模式下患者的言语康复效果，后期将扩大样本量继续研究双侧人工耳蜗植入下各助听模式康复效果的差异，为不同助听模式儿童提供科学化言语康复指导。