听神经瘤切除术中SEP联合ABR监测对面、听神经的保护作用

戚钰 郑伟 胡正权 李娜 刘杰

听神经瘤部位深，且与脑干和脑神经等重要结构相邻，手术损伤和风险较大，术中相关电生理监测是保证手术质量的重要手段[1]。体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)监测是指给予周围神经刺激后，感觉冲动经脊髓上传至大脑感觉皮层区记录电位变化，能够监护感觉通路功能状态[2]；术中听觉脑干反应(ABR)监测可以更准确切除肿瘤，减少对脑干功能的损伤[3]；SEP联合ABR术中应用能够动态监测各敏感指标的变化，及时预警并有效避免脑干功能障碍。因此，本研究在听神经瘤切除术中应用SEP联合ABR监测，探讨该方法对听神经瘤切除术中面、听神经的保护作用和意义。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2018年10月～2019年12月收治的128例听神经瘤患者为研究对象，依照随机数表分为对照组和研究组，每组64例。对照组中男35例，女29例，年龄21～74岁，平均46.42±7.11岁；病程6个月～10年，平均4.76±0.79年；肿瘤直径1.0～2.9 cm，平均1.83±0.32 cm；术前纯音听阈20～78 dB HL，平均48.50±7.15 dB；左侧36例，右侧28例；肿瘤呈囊实性50例，实性11例，囊性3例；New Hannover听力分级[4]：1～2级49例，3～4级11例，5级4例；听神经瘤koos分级：1级33例，2级19例，3级10例，4级2例；临床症状：听力减退51例，肢体共济失调46例，头痛呕吐40例，面部麻木27例，饮食呛咳8例。

研究组中男33例，女31例，年龄20～72岁，平均45.97±6.95岁，病程6个月～9年，平均4.68±0.74年，肿瘤直径1.0～3.0 cm，平均1.85±0.30 cm，术前纯音听阈 22～76 dB HL，平均49.00±7.20 dB HL；左侧38例，右侧26例；肿瘤呈囊实性53例，实性9例，囊性2例；New Hannover听力分级：1～2级50例，3～4级12例，5级2例；听神经瘤koos分级：1级31例，2级22例，3级8例，4级3例；临床症状：听力减退49例，肢体共济失调44例，头痛呕吐38例，面部麻木29例，饮食呛咳9例。两组间临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：均符合听神经瘤临床诊断标准[5]，且肿瘤直径≤3 cm；术前均经MRI检查确诊；首发症状均为单侧耳鸣、耳聋、头晕等；术前面神经(House-Brackmann，H-B)分级Ⅱ级及以上；术前有可测听力；患者及家属知情同意。

排除标准：无法正常交流者；麻醉药物过敏患者；有其他耳疾、神经科疾病患者；恶性肿瘤患者；心肝肾严重功能障碍患者。

1.2术中监测方法

1.2.1对照组术中行肌电图监测(electromyography, EMG)联合ABR监测 采用Cascade 32诱发电位监测系统(美国，Cadwell公司)，且均结合神经导航系统、神经电生理监测确定中央沟边界和中央前回、中央后回位置，定位听神经瘤位置，选择合理的入路方式，以尽可能避免损伤神经为原则。术中肌电图采用双极电极记录法，两电极相距2 cm,采用1 cm银针电极记录，地极至于上肢肩胛或于腕处，在眼轮匝肌、口轮匝肌、咀嚼肌、环甲肌、斜方肌或胸锁乳突肌处各放置一对记录电极。麻醉后手术前安装电极，手柄探测电极为阴极，阳极用针电极刺入手术野头皮组织，手柄电极连接刺激器，后与主机相连，参数设置：放大器带通设置50～300 Hz，灵敏度、扫描时间、时间基线分别为35 μV、50 ms、0.5 s/div,描记triggered EMG时，刺激频率，刺激时程、刺激强度分别为4 c/s、200 μs、0.1～20.0 mA,逐渐增加。ABR监测采用Cascade 32诱发电位监测系统(美国，Cadwell公司)，采用插入式耳机，短声交替刺激，参考电极为双侧乳突，参数设置：刺激强度90、95 dB nHL，刺激频率、叠加次数、扫描时间、宽带分别为21 Hz、2 000次、15 ms、0.1～2.0 kHz。记录电极位，于前额上部，参考电极位于同侧耳垂，接地电极放置于眉心。当复合动作电位消失时，暂停手术或使用罂粟碱滴注术区。

1.2.2研究组术中行SEP、ABR和EMG联合监测(术中进行连续不间断联合监测) SEP监测按照国际临床神经电生理学联合会推荐的10～20电极系统，参考电极放在Fz，记录电极放在C3、C4，记录双侧皮质电位和外周电位，刺激电极置于正中神经、尺神经、桡神经。监测下肢SEP时，记录电极放在Cz和双侧腘窝，刺激电极放在胫后神经、腓总神经；刺激参数设置：刺激强度15～25 mA，刺激间歇时间0.1～0.3 ms，刺激速率2.1～4.7 Hz，信号分析时间50 ms。以十字切开硬膜后所得波形为标准，若发现波幅下降>50%或潜伏期延长>10%,且经确认后系统可即报警；术者在接到报警后立即调整手术，包括放松脑压板、减弱电凝强度、降低操作强度等。ABR和EMG监测方法同对照组。

1.3观察指标 ①两组患者术中ABR引出率和波形分化；②两组患者术后肿瘤切除及面、听神经保留情况；③术后6个月采用H-B分级方法评价所有患者面神经功能，其中Ⅰ级和Ⅱ级表示面部神经功能良好，统计面神经功能良好率；④两组患者术后6个月听神经功能按照New Hannover听力分级[4]进行分级，1～2级为有效听力，3～4级为听力丧失但保留可测听力，5级为听力完全丧失；⑤两组患者术后6个月内并发症发生率，包括面部麻木、颅内感染和吞咽困难等。

1.4统计学方法 采用SPSS 26.0软件，计数资料进行χ2检验，若理论频数为1～5则需校正，等级分布资料进行秩和检验；计量资料进行t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1研究组及对照组患者术中ABR监测结果 研究组57例患者成功引出SEP，引出率为89.06%(57/64)。研究组手术结束时ABR引出率及波形分化良好率分别为78.13%(50/64)、78.00%(39/50)，对照组分别为75.00%(48/64)、58.33%(28/48)，两组手术结束时ABR引出率差异无统计学意义(χ2=0.174，P=0.676)，研究组波形分化良好率高于对照组(χ2=4.380，P=0.036)。与手术开始时相比，两组术中ABR各波潜伏期、波间期均延长，波Ⅴ幅值降低(均为P<0.05)，且术中研究组与对照组差异有统计学意义(均为P<0.05)；手术结束时两组ABR均向手术开始时水平恢复(表1)。

表1 研究组与对照组患者术中ABR各波潜伏期、波间期及波Ⅴ振幅

2.2两组患者术后肿瘤切除率及面、听神经保留率研究组患者术后肿瘤全切率、面神经解剖保留率、耳蜗神经解剖保留率均高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 研究组与对照组术后肿瘤切除率及面、 听神经保留率比较(例，%)

2.3研究组与对照组患者术后6个月面神经功能H-B分级比较 两组患者术后6个月面神经功能等级例数分布差异明显(P<0.05)，研究组面神经功能良好率高于对照组(P<0.05)(表3)。

2.4研究组与对照组患者术前及术后6个月听力比较 术前研究组术前有效听力患者54例，对照组术前有效听力患者52例，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月两组 New Hannover听力分级3～4级及 5级患者的例数分布差异无统计学意义(P>0.05)，研究组1～2级占术前该级患者的比例高于对照组(P<0.05)(表4)。

2.5研究组与对照组患者术后6个月并发症发生率比较 对照组有2例面部麻木，1例吞咽困难，并症发生率为4.69%(3/64)；研究组有2例面部麻木，2例颅内感染，1例吞咽困难，并发症发生率为7.81%(5/64)，两组患者间并发症发生率差异无统计学意义(校正χ2=0.133，P=0.715)。

表3 研究组与对照组术后6个月面神经功能H-B分级各级例数分布(例,%)

表4 两组患者术后6个月New Hannover 听力分级各级例数分布(例，%)

发

3 讨论

听神经瘤常累及面神经、听神经等，且肿瘤病变部位较深，与周围组织结合紧密，因此手术难度较大[6]；而术中如何有效保护面神经、听神经，并确保手术能够有效切除肿瘤仍是该领域医师面临的极大挑战。目前在听神经瘤切除术中主要采用EMG监测，但仍存在改良空间[7]。

SEP可参与反应神经纤维传导速度[8]，ABR是一种由声刺激诱发的生物电反应，发生于耳蜗到脑干的各级中枢，术中ABR监测可避免引起不可逆的脑干功能损伤[9]；联合使用SEP和ABR监测，能够记录存在受损风险的神经传导通路中特定神经结构的电反应，术中可通过其生理反应避免损伤面神经和听神经[10,11]。本研究结果显示，研究组术中采用SEP、ABR、EMG监测，可见其术中ABR波形分化良好率高于对照组，且术中ABR各波潜伏期、波间期、波Ⅴ的波幅虽均有改变，但手术结束时均基本恢复；而对照组手术结束时与手术开始时比较各指标仍未恢复；且研究组患者术后肿瘤全切率、面神经解剖保留率、耳蜗神经解剖保留率均高于对照组，提示听神经瘤切除术中应用SEP和ABR联合监测能够对面、听神经起到有效的监护作用，提高肿瘤全切率、面神经解剖保留率以及耳蜗神经解剖保留率。此外，本研究结果显示，研究组术后6个月面神经功能良好率高于对照组，New Hannover听力分级1～2级例数占术前1～2级患者的比例高于对照组，提示SEP和ABR联合监测用于听神经瘤切除术中，能够更好地保护面、听神经功能。有研究显示[12]，对于脑干、颅底肿瘤切除术中及海绵窦区术中应用SEP监测能够动态观察N13～N20中枢传导时间、N20潜伏期及波幅，反映机体深感觉传导功能，SEP波形翻转的作用在于定位中央沟位置，其波幅变化超过50%时，提示有病理性损害，帮助术者在不损伤面、听神经的情况下切除肿瘤，减少术中神经损伤。ABR监测是在接受特定声音刺激后由听觉神经通路产生的动作电位的早波成分，通过监测ABR信号异常与否，可反应听觉神经功能是否正常，且不受患者意识是否清醒的影响，同时ABR可以监测脑干功能状况，对面神经功能的保护有辅助作用[13,14]。因此，在听神经瘤切除术中将二者联合使用能够客观评价手术风险，避免对神经功能造成损伤。且从本研究结果看，两组患者并发症发生率相近，提示听神经瘤切除术中SEP和ABR联合应用安全可靠。

综上所述，在听神经瘤切除术中应用SEP、ABR联合监测，能够提高肿瘤全切率和面、听神经解剖保留率，有效保护面、听神经功能，对提高听神经瘤切除术的精确性和安全性具有重要的临床价值。