语后聋成年人工耳蜗植入者术后生活质量的跟踪性评价*

古鑫 兰亚男 董瑞娟 亓贝尔 王硕 刘博

成人人工耳蜗植入(CI)效果的评估通常用助听听阈和言语测试，而听障人群在日常生活中还存在心理、情绪、社交等方面的障碍。WHO定义生活质量(quality of life)是基于对由个人或群体所感受到的躯体、心理、社会等各方面的良好生活适应状态的一种综合测量(WHOQOL Group,1993),其中健康相关生活质量(health related quality of life，HRQOL)是指被个体健康状况影响的全部生命活动领域[1]。本研究利用Hinderink等(2000)研制的Nijmegen人工耳蜗植入量表(Nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ)，探讨语后聋成人CI术后的生活质量发展与变化情况，以更全面地评估与随访成人CI术后的康复效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择在首都医科大学附属北京同仁医院接受人工耳蜗植入术的28例双侧语后聋患者，其中男16例，女12例，各年龄段例数分布及构成比见表1；人工耳蜗植入时的耳聋时间为3个月～35年，平均为10.15±9.24年，植入年龄19～75岁，平均39.82±16.38岁；每天使用人工耳蜗时间平均为11.90±1.90小时，术前17例使用助听器，助听器使用时长[M(P25,P75)] 5.00 (0.00,20.00)年，11例未使用助听器。术后接受问卷调查时有4人就读于普通学校，12人正常工作，其余12人待业、在家或处于其他情况。术后均未接受专业康复训练，术后1个月开机之后进行定期调试。受试者均自愿参加本研究，且无其他医学及心理禁忌症，可以自主配合完成填写调查问卷。

1.2NCIQ量表评估与调查方法 研究内容分为两部分：第一部分为受试者基本情况调查(表2)，包括耳聋原因、耳聋时间、助听器使用时间、术前与术后交流方式、教育程度、目前学习工作情况等；第二部分为NCIQ量表评估，均由同一位研究者进行当面访谈并指导受试者填写问卷。

表1 受试者不同年龄段例数及构成比

表2 28例CI品牌、手术前后交流方式、受教育 程度及居住地例数分布(例，%)

NCIQ量表是用于评估成人人工耳蜗使用效果的国际通用量表，有60个问题，从生理功能、社会功能和心理功能3个维度对植入者进行综合评价。2010年董瑞娟等[1]消除文化背景的差异对量表内容进行汉化和信度、效度检验，使其基本满足HRQOL评估所需的心理测量学特性指标。中文版NCIQ量表共6个子维度：其中生理功能维度包括基本声音感知(basic sound perception)、高级声音感知(advanced sound perception)和言语能力(speech production)三个子维度，社会功能维度包括活动能力(activity)和社会交往(society functioning)两个子维度，心理功能包括自尊心(self-esteem)一个子维度；每个子维度共10个条目，每个条目对应5个选项，分数评定依次为1分至5分；将每个子维度中的问题得分相加再除以问题数目即为该子维度得分，将其转化为百分制。本研究为前瞻性研究，要求所有入组受试者分别在人工耳蜗植入前、开机1、3、6、12个月进行问卷填写和随访评估。

1.3统计学方法 利用MATLAB软件中的广义线性模型(generalized linear model, GLM)函数计算人工耳蜗使用时长和NCIQ各子维度与总分的关系，分析受试者生活质量得分随植入时间延长的动态变化。将受试者人工耳蜗植入1年的NCIQ得分与植入年龄、耳聋时长、助听器使用时长进行Spearman相关性分析，分析生活质量的影响因素。

2 结果

2.1NCIQ量表评分随访结果 从图1可见，NCIQ量表总分从术前到开机3个月增长趋势明显，从开机3个月至12个月达到相对稳定的平台期。图2显示了各子维度的发展趋势，通过广义线性模型(GLM)分析得到：开机前后的5个时间点内，NCIQ生活质量总分(β=1.039,t=3.59,P=0.0005)、基本声音感知(β=2.431,t=5.85,P<0.0001)、高级声音感知(β=1.843,t=5.02,P<0.0001)和言语能力(β=1.049,t=2.97,P=0.0035)的提高有统计学意义；而其他3个子维度(自信心、活动能力和社会交往)得分随时间变化没有显著性增长(P>0.05)，且从开机后3个月到12个月有下降趋势(表3)。

图1 NCIQ总分随人工耳蜗使用时间变化趋势

图2 NCIQ各子维度得分随人工耳蜗使用时间变化趋势

2.2NCIQ量表评分影响因素

2.2.1性别、受教育程度、居住地对生活质量的影响 分别根据性别、受教育程度、居住地将28例受试者分组，比较各组术后12个月的NCIQ量表总分及各子维度得分，通过独立样本t检验，结果表明不同性别、受教育程度和居住地者人工耳蜗植入后NCIQ量表评分的差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表4)。

2.2.2植入年龄、耳聋时长、助听器使用时长对生活质量的影响 将开机后12个月时的NCIQ量表总分及各子维度得分分别与28例受试者的植入年龄、耳聋时长、助听器使用时长作Spearman相关性检验(表5)，结果示植入年龄与术后NCIQ总分(P=0.039)及言语能力(P=0.004)呈负相关性，耳聋时长仅与自信心(P=0.035)呈正相关性，助听器使用时长与所有维度得分及总分相关性均不明显(P>0.05)。同时，将开机后12个月与术前NCIQ总分的差值分别与以上因素进行相关性分析，结果示均无统计学意义(P>0.05)，可见无论植入年龄、耳聋时长、助听器使用情况如何，对生活质量的提高都无显著影响。

表3 28例受试者术前及开机1、3、6、12个月NCIQ总分及各子维度得分(分，

表4 不同性别、受教育程度、居住地者CI使用12个月时NCIQ各子维度评分及总分(分，

表5 开机后12个月时NCIQ评分与植入年龄、 耳聋时长、助听器使用时长的相关系数及P值

3 讨论

听力损失作为人类最主要的感觉缺失之一，给听障患者的日常生活带来诸多不便，是造成其心理与情绪状态不良的主要原因，导致听力损失患者的身心健康、生活质量以及社会交往能力的严重下降[2]。无论从医学角度还是社会学角度，人工耳蜗植入的最终目的都是全面提高患者的生活质量，涵盖个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系等方面(WHOQOL Group,1993)，需要采用贴近患者生活状态的问卷调查来获得CI者的总体自我评价结果，从而完善现有人工耳蜗植入术后评价体系。

本研究结果显示，28例受试者的NCIQ量表总分在术后呈现总体上升趋势，前3个月增长最为显著，但各子维度得分变化不完全一致。2000年Hinderink等用NCIQ问卷评估了45例CI者与46例待植入语后聋患者的生活质量，发现CI组在不同维度的得分优势主要体现在基本声音感知、高级声音感知和言语能力(即生理功能)，在心理功能和社会功能维度，CI者得分同样优于未植入组。2004年Damon等在时隔6年后对两组受试者进行调查随访，在分析收到的反馈问卷后发现，虽然植入者术后的生活质量得分有显著提高，但6年后的结果显示植入组与未植入组的生活质量各维度得分均出现下降趋势，社会功能维度下降较其他两个维度明显；2008年Hirschfelder等研究结果类似。本研究同样发现，虽然CI术后12个月NCIQ总体得分呈现上升趋势，生理功能提高趋势较其他两个维度明显，心理和社会功能提高较缓慢，并且随着CI使用时间的延长在开机后3个月出现平缓下降的趋势。Czerniejewska-Wolska等[3]使用HUI和SSQ问卷对来自波兰的70例成年人工耳蜗植入者的言语、音质和生活质量评估结果显示，CI显著提高了患者植入后1年的言语能力、生理功能和生活质量，植入2年后部分随访患者提高不明显，SSQ情绪功能有所下降，与本研究类似。Sousa等[4]采用NCIQ和通用WHO生活质量问卷对26例语后聋成人CI者术后进行调查发现，生活质量获益于CI的提升更主要体现在社会功能维度，与本研究有所差异。Looi等[5]发现NCIQ问卷的六个维度在CI术后均有显著提高，其中言语能力评分最高。董瑞娟等[6]、刘博等(2008)先后对CI使用时间大于4年的20例语前聋青少年和12例CI使用时间大于半年的语后聋成人患者的生活质量进行调查分析，发现NCIQ六个子维度评分均有显著提升，且植入者术后效果的自我主观评价明显优于言语识别等客观测试。而庞仕秀等[7]研究发现语后聋成人患者术后NCIQ得分中社会维度改善最明显。纵观国内外研究，各研究使用的生活质量评价量表多种多样，但基本均包括本研究所涉及的几个维度，其中有关心理和社会功能的评价结果差异性较大，除了考虑生活环境和群体差异的因素外，还源于语后聋患者已建立的听觉系统和已具备的言语基础使得CI术后听觉皮层表现出快速的适应性[8]，而生理功能即对声音感知明显提高继而言语能力获得明显改善；然而正因为在听力损失之前，患者已建立完整的听觉系统且具备较为正常的言语发展，因此面对与曾建立的有声世界不同的环境时，心理和社会功能方面会受到一定影响，量表得分增长开始波动且随着随访时间的延长逐渐显现。亓贝尔等[2]发现植入人工耳蜗有利于改善重度聋患者的心理健康状况，但植入者在社会交往过程中仍存在人际关系敏感、焦虑偏执等不良心理状态，提示应关注由此引起的心理和社会交往能力的不足。可见，听觉和言语功能的良好康复并不能代表情绪、心理、社会交往等功能的康复，在重获听力的同时，CI者的心理健康状态和社会交往能力能否得到持续改善值得关注。

由于术后12个月的NCIQ得分已基本稳定，本研究选取此时间点的得分简要分析了植入年龄、耳聋时长、助听器使用时长及性别、受教育程度、居住地对生活质量得分的影响，结果发现，仅植入年龄对术后生活质量有一定影响，与NCIQ总分、言语能力呈负相关，相关系数在0.4～0.6之间；而耳聋时长、助听器使用时长对NCIQ总分与各子维度得分并未发现有规律的相关性；同时，所有因素与植入前后生活质量总分差值无明显相关性。高芬琦等[9]发现植入年龄对成人语后聋患者CI术后听觉言语康复效果没有明显影响；Forli等[10]肯定了CI对改善老年听力损失患者的言语识别和生活质量同样有效；Sladen等[11]发现虽然年轻CI者(<60岁)比年长CI者(>60岁)在言语识别和音乐感知等方面有一定优势，但在NCIQ问卷的六个维度得分差异不大。本研究中植入年龄对CI术后NCIQ得分差异并无显著影响，说明CI对各个年龄的听力损失患者都是有益的干预方式，即使基线生活水平不同，术后增长趋势不受影响；但鉴于植入年龄与言语能力的相关性，仍建议听力损失患者早干预、早康复。刘博等(2008)发现不同性别和受教育程度的成人CI后生活质量效果无显著差异。Mo等(2005)和Cohen等(2004)用不同问卷调查得到类似结果，即术前耳聋时间(听觉剥夺时间)和干预年龄与术后生活质量得分没有相关性，均与本研究结果类似。本研究中未发现助听器使用时长对生活质量的影响，推测可能由于术前助听器使用方式、佩戴时间差异性较大，且未对全部受试者术前助听听阈和助听效果进行评估，导致助听器使用时长对CI术后生活质量得分没有相关性。本研究虽然纳入病例数量与随访时间有限，但仍可推测年龄、耳聋时间、病史等因素对CI术后生活质量的康复没有限制性，CI使用者在主观自评方面都有明显提升，大大拓宽了CI适应证范围。今后将继续纳入更多的受试者、延长随访时间，以评估更多因素对于CI术后康复效果的影响。

综上所述，成人语后聋CI者术后生活质量各方面均有提高，但心理和社会功能的提高与生理和语言功能的提高不完全同步。提示CI术后效果的评估应从主观、客观两方面进行，重视患者使用体验、生活质量、心理健康、社会交往等方面的主观调查和随访评估。在重视听觉言语能力康复的同时，更要关注心理和社会功能的康复，及时对心理状态不佳的患者给予积极的心理援助，从而有针对性地改善其社会适应能力，有效发挥人工耳蜗的最大效用，使患者达到心理、精神以及社会各层面的全面康复。