南京市安宁疗护试点专科护士实践培训体验的质性研究

殷小莉，李晓妮，李亚西

安宁疗护是以临终病人和家属为中心，通过控制痛苦和不适症状为临终前疾病终末期病人提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严地离世[1]。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[2]明确指出，对于临床急需的护理领域应开展护士培训，加快制定安宁疗护人才培养政策，加大培训力度。2019年10月国家卫生健康委员会等部门联合印发的“两个《意见》”[3-4]中均指出要加强安宁疗护服务发展。目前我国各医疗机构的安宁疗护发展水平不一，对安宁疗护护士的实践培训课程和模式仍处于探索阶段[5]。为进一步改进和完善培训计划，提高培训质量，从而促进试点地区安宁疗护事业的发展，本研究选取参加安宁疗护全程培训的护士进行质性访谈，深入了解专科护士参加安宁疗护培训的学习体验和真实反馈。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 采用目的抽样的方法，选取2021年6月—2021年7月在赛虹桥社区卫生服务中心接受培训的安宁疗护护士为研究对象，访谈样本量的确定以受访者所提供的材料重复出现且资料分析时不再出现新的主题(信息饱和)为原则[6]。受访者纳入标准：①已接受全程培训的安宁疗护护士；②有良好的语言沟通能力。排除标准：①接受培训期间请假超过3 d或中途退出培训的护士；②不愿意参加本研究的护士。本研究最终访谈了11名护士，受访者基本资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 培训介绍 此次安宁疗护培训的时间为4周，采用公共理论与临床实践相结合的方式开展。培训公共课程共分为“安宁疗护概述、舒适护理、沟通交流、心理社会及灵性支持、死亡教育、善终护理、相关文件签署及特色活动实践”八大模块。临床实践安排在试点地区2所三级甲等医院及1所社区卫生服务中心的安宁疗护病房。学员随机分为2个轮转小组，由各机构统一带教完成培训工作。

1.3 研究方法

1.3.1 资料收集方法 本研究采用质性研究中的描述性现象学方法，通过半结构化的深入访谈法收集资料。遵循知情同意的原则，在访谈前向受访者说明研究目的、方法、研究过程，告知访谈录音的必要性，并强调访谈的自愿和保密原则。为保护受访者隐私，访谈结果采用匿名原则，受访者姓名均以编号代替。每次访谈时间控制在30～60 min。结合主题及文献回顾的方法制定访谈提纲[7]，内容如下：①在本次培训中您的收获及感受是什么？②您认为培训课程的安排是否合理？③您认为哪些培训课程设置很有必要，对您的帮助最大？④在培训过程中，您遇到的困难或者问题是什么？⑤对于培训的内容及方式方法方面您还有什么建议？访谈时注意观察受访者的肢体语言及表情变化，并根据具体情况追加提问，如“您可以具体谈一下吗？”“您为什么这么说？”等，鼓励受访者充分表达自己的想法。录音的同时辅以文字记录受访者关键的感受及表情变化，以便全面地分析理解受访者真实的体验。

1.3.2 资料分析方法 对访谈录音进行逐字逐句转录，并采用Colaizzi 7步分析法[8]对访谈内容进行分析：①仔细阅读原始访谈材料；②提炼有意义的陈述；③对重复出现的陈述编码；④将编码进行归类；⑤整合所得结果，对研究现象进行详细描述；⑥缩减详细的描述形成结构框架；⑦将所得结果返回受访者处求证，以确保结果的正确性。

1.4 质量控制 ①主导访谈的研究者事先接受过质性研究理论知识、访谈技巧、资料收集及分析方法的培训，并进行了预访谈，避免因为研究技能不足导致的结果偏差；②访谈地点选择安静、受访者熟悉的示教室或休息室，而且2名研究者与所有受访者一起接受全程安宁疗护培训，避免因“不熟悉、不自然”的人际关系妨碍受访者表达真实感受；③访谈过程中不使用引导、暗示性的语言，不发表个人观点和看法，确保研究的公正性；④2名研究者均参与访谈，访谈结束后12 h内转录为文字，对每份访谈资料均由2名研究者独立分析，避免融入研究者的个人情感，确保研究的信度；意见存在分歧时返回原始资料分析讨论，最终整合的结果返回受访者处进行核实，确保研究的效度。

2 结果

通过对访谈资料的转录、编码、归纳及求证等一系列分析，最终形成3个主题，共包含9个条目。

2.1 主题1 培训收获

2.1.1 全面认识安宁疗护工作 大部分学员表示参加本次培训改变了她们既往对安宁疗护的认识，对安宁疗护病房环境、团队构建、工作流程有了全新的认识，加深了对安宁疗护理念和宗旨的理解。N7：“我以为病人临终阶段不进行无效治疗、不插管、不抢救就是安宁疗护了，通过这次培训让我对安宁疗护有了全新的认识，让我知道了安宁疗护的对象不仅仅是病人，参与的人员也不仅是医生与护士，还需要有心理治疗师、芳香师、营养师等团队成员的协作。”N10：“安宁疗护社区医院的环境设置、工作状态一改我以前的印象，特别是专门提供给不同信仰人群的关怀室，这些都是我从来没有见到过的。”对于病人收治、转诊流程及上门服务，学员表示感触颇多。N8：“原来病人的安宁疗护从入院评估到结束护理的过程还有这么多的流程规范和记录文件啊！”N11：“给我印象比较深刻是居家访视，病人除了住院、转到社区还可以回家，回归正常生活的同时还能做治疗，病人和家属整个精神面貌都不一样了。”

2.1.2 向安宁疗护护士角色转变 通过这次培训，学员们认识到安宁疗护护士与普通护士承担的角色不同，对于未来工作的内容和态度也有了新的思考。N3：“以前我认为安宁疗护就是病人不治疗了，护士和他们聊聊天、说说话就够了，现在才知道自己的认知多么肤浅。”N4：“安宁疗护护士的工作内容更细化、涵盖的范围更广了。”N10：“安宁疗护护士不仅仅承担日常的护理，更需要具备与患方的沟通能力、与团队的协调能力、专业的死亡教育能力。”N8：“安宁疗护这份工作就是要深入病人，切身去感受他们的感受，安宁疗护护士要比其他护士更用心、更有情怀。”

2.1.3 专业知识和技能提升 专业知识和技能是临床护理工作的基石，11名受访学员均表示在培训过程中，安宁疗护专业的知识和技能层面均得到不同程度的提高。N2：“安宁疗护中指导家属与亲友识别病人濒死状态、在病人临终期做死亡准备，参与这些过程让我对理论知识有了更深的感悟与理解。”N7：“通过这次培训，我知道了什么样的人适合选择安宁疗护，回去也能向顺利的病人和家属讲解安宁疗护的理念。”N5：“在与病人家属沟通以及给予心理支持时，要把教材中硬邦邦的理论知识口语化，我学会了很多语言交流的技巧。”

2.2 主题2 对培训过程的建议

2.2.1 期待根据学员能力调整实践内容 访谈过程中学员对于安宁疗护的认识和了解程度不同，对知识的接受程度有差异。N11：“很多设施、课程都是我从没见过、没听过的，感觉很新鲜。”N4：“老师讲课时，了解安宁疗护的同学可以和老师有交流和沟通，我感觉云里雾里，有问题都不知道怎么问老师。”另外，部分学员建议根据学员的能力和程度分组培训，避免旧知重学、新知浅学的问题。N2：“我觉得培训基地应该把不同程度的学员分开培训，这样已掌握的知识就不用费时再学一遍了。”N5：“整体感觉学习过程挺紧凑的，甚至有些慌忙，已掌握的知识课时占用了未掌握的新知识课时。”

2.2.2 增加临床实践培训时长 本次研究中受访者对于多中心的授课及实践方式表示满意，有6名学员均提出要增加临床实践时间的建议，同时更换实践地点的时间应该调整。N1：“理论课程内容可以少一点，多增加些临床实践时间和机会。”N8：“除了接触我写个案的病人，都没怎么接触其他病人。”N3：“出来学习能见到三级甲等医院、社区医院不同特点的安宁疗护工作很不错，但不用固定1周更换1个地点，因为授课的内容不同，比如社区医院能让接触到更多的病人，这个时间可以安排长一点，三级甲等医院更注重专业技能和理论知识，那时间就可以适当缩短。”N10：“培训每周一轮换，总感觉刚刚熟悉了环境就又要换地方了。”

2.2.3 改变临床实践的带教方式 大多数受访者表示喜欢“学习交流会”的培训形式，期待能进行临床“一对一”的带教。N1：“在社区每天学习完，护士长都会带着大家聊聊当天学习过程中的困惑和感受，大家谈自己的想法和意见，自己也会收获很多，从中也能受到启发。”N4：“理论课肯定是要老师给大家讲，但是在临床实践的时候希望能一对一的带教，每个人都有一个老师，然后每天培训结束后再统一带领大家进行总结，这样我学到的东西会比这多。”N5：“常规的讲课全是规规矩矩安排好的，不会延伸很多内容。”N8：“希望以后带教能一对一，或者一对二也行，对于病人的某个特殊问题，固定的老师可以给我讲解很多知识和方法，这样学到的知识比较连贯，真正用起来也会更快。”

2.3 主题3 学习面临的问题与困难

2.3.1 灵性关怀难以理解 灵性关怀是每个人所特有的需求，本研究中大多数受访者表示不太理解“灵性”这一概念。N3：“灵性精神、人文关怀的概念和核心太缥缈了，经过培训我还是感觉似懂非懂。”N7：“接触到安宁疗护第一次知道了灵性评估，上次理论学习也知道了很多的灵性需求，但是这个概念很复杂，个体差异还特别大，我不知道该怎么做才能满足病人的灵性需求。”除此之外，受中国传统思想观念的影响，多数护士表示与病人沟通时难以与病人及其家属谈论死亡，哀伤辅导也不知如何下手。

2.3.2 护患沟通技巧欠缺 受中国传统观念的影响，死亡一直是个避而不谈的话题。安宁疗护的病人对死亡更敏感，多数学员表示死亡教育的时机很难把握、哀伤辅导的内容等不知如何开口。N6：“理论知识都掌握了，但是真正运用的时候还是有很大困难。说话的方式、语言习惯、用词及语气，这些都需要技巧，太难了。”N9：“在病房学习的时候，有个病人问我自己还能活多久，我一下子就愣住了，真不知道怎么回答。”

2.3.3 职业心理负担增大 由于培训期间接触的都是终末期或临终病人，病人结局也是走向死亡。学员深感容易产生自我代入悲伤、压抑等负性情绪，心理压力增大。N10：“我看着那些病人心电图变平直、家属流泪伤心的样子，我就觉得心里特别难受，特别沉重。”N4：“这些天见到了很多死亡，虽然不是我长期护理的病人，但还是需要很久才能缓过来。我觉得作为安宁疗护护士，个人心理建设一定要强大，像团体干预、安宁疗护从业者辅导这些课程很有必要。”

3 讨论

3.1 开展安宁疗护护士培训势在必行 专科护士培养是推进专业发展的关键因素，通过规范集中的培训可提高专科护士的各项能力。国家大力推进安宁疗护事业的发展，培养安宁疗护专科护理人才，开展安宁疗护护士培训势在必行。此次安宁疗护培训不仅转变了护士以往的旧观念，使其了解了安宁疗护的工作内容、病人收治及转诊流程，重点学习了心理支持、沟通交流等安宁疗护人文护理和关怀课程，使护士的专业知识和操作技能有了很大的提升。学员通过个案管理也培养了循证思维、增强了学员们的科研能力，提高了学习的主动性和积极性。除此之外，通过实践培训的学习交流，学员感受到了安宁疗护护士与普通护士工作的差别，促进其所承担角色的转变，通过参与体验式学习，使其深切体会到个人在安宁疗护工作中的价值，提升职业认同感。

3.2 优化培训课程和计划

3.2.1 按需调整培训课程内容，适当增加临床实践时间 安宁疗护培训实践课程设置应以个人能力与需求为基础，核心能力为导向[9-10]，把安宁疗护核心知识专题化、模块化，重点突出、有针对性[11]。可以参考其他领域专科护士发展的经验，将培训课程按初、中、高进行层级划分[12-13],根据学员能力水平进行多维度、多方向交互培训[14]。同时需调整带教计划和时间安排，适当延长临床实践时间，让学员有更多的时间接触病人。基于需求让学员参与其中，从实践中发现问题并积极寻求解决办法，能更好地帮助学员实现从理论到实践的衔接和过渡[15-16]，提高培训质量的同时提升培训效果。

3.2.2 重视灵性关怀、沟通技巧的培训 灵性是个人对于与自我、他人、自然和(或)至高者联系的体验，包括追求生命意义、价值信仰、体验自然及与他人关系的方面[17]。灵性关怀培训可提高护士灵性健康和灵性照护认知水平[18]。安宁疗护培训要结合我国的文化背景，针对灵性评估的内容、对象、方法，指导学员如何根据个性化的灵性需求给予护理措施。培养对死亡观念的认识，避免护士在进行死亡教育时产生认知不足的表现。同时加强沟通技巧培训，使学员能更好地对患方进行死亡教育、哀伤辅导等[19]。安宁疗护护士要比普通护士具有更强的沟通协调能力，培训中应指导学员掌握各阶段沟通的时机和方法，使学员能根据患方的语言习惯采用适当的交流技巧，促进有效沟通。根据临床经典案例开展情景模拟，锻炼学员的应对能力，在表达方式和语言用词等方面提升沟通技巧，注重理论和实践的结合，提升学员的专业能力。

3.3 选择“一对一导师责任制”带教，联合硕士研究生教育与专科护士培训 培养合格高质量的护士，带教师资的作用不可小觑[12,14]。传统课堂式的授课方式因缺乏灵活性并不适合成人培训[20]。培训基地应注重带教的形式和方法，各站点应结合科室条件尽量选择“一对一导师责任制”[21]的带教模式深入医联体内病人的临床护理实践，实时评价学习效果，及时评估和调整带教计划，有效避免因个体差异导致带教不理想的情况。此外，为加强培训效果，可以增加情景模拟、“翻转课堂”[22]等形式充分调动学员积极性。对不同的培训重点及内容应采用单独或综合的带教方式，更好地发挥带教老师的指导和引领作用[23]。此外，可考虑将硕士研究生的临床实践与专科护士培训同步接轨，从专业知识、科学研究与专业技能、管理能力等多方面相互促进，使二者专业素质不断提高。

3.4 注重护士职业压力与应对的指导与培训 由于安宁疗护工作的特殊性，既要面临各种各样的死亡，同时还要兼顾安抚病人家属的消极情绪。作为安宁疗护工作的主要实施者[24]，其心理压力问题不容忽视。如何增强自我抗压能力是安宁疗护护士必须思考的关键问题。未来培训应关注护士的压抑、悲哀等负性情绪，重视学员心理干预课程的设置，注重相关课程的深度及质量。有针对性地指导学员应对患方情绪及共情体验带来的心理负担，提高其心理承受能力。可采用工作坊的方式设置情景、分享经验，帮助学员缓解病人死亡带来的悲伤和抑郁情绪，增强自我情感的抗压能力[12,23]，同时根据不同年龄、性别、文化背景等指导安宁疗护护士学会自身的情感调适与支持，正确应对职业压力。

4 小结

本研究对参加安宁疗护培训的护士进行了深入访谈，了解了其对培训的真实体验和感受，提炼出培训收获、对培训过程的建议、学习面临的问题与困难3个主题(9个条目)。目前试点地区内安宁疗护护士培训为首次开展，各站点在实践培训的课程安排、带教模式方面仍处于探究摸索阶段。未来安宁疗护护士培训应重视此次培训过程中遇到的问题，持续跟进学员的反馈和建议，优化培训方案、改进培训教学模式，切实提高安宁疗护护士的综合能力和安宁疗护的服务质量。