早期预警评分在临床危重症病人护理中的应用进展

浦 洁，周 庆，侯小会，张 琪

危重症病人是医院中特殊的群体，起病较急，病情变化快，病死率高[1]。早期对病人病情的预警评估依靠护士工作经验，缺乏客观理论依据[2]，因此运用简便且高效的预警评分系统，可提高护士对病情危重程度的鉴别能力，便于尽快实施护理干预措施[3]。早期预警评分(early warning score,EWS)逐渐应用于临床护理中，有助于护士准确识别危重症病人潜在病情恶化的风险，避免不良事件的发生[4-5]。本研究对早期预警评分在危重症病人护理中的临床应用及意义进行综述，以期为各科室护士预警评分系统的使用提供参考依据，进一步提升护理质量。

1 EWS概述

1.1 概念 EWS是医院各科室进行危重病情评估的评分系统，通过对病人生理参数的评分有效地判断病人病情恶化程度，具有准确性高、操作简便、费用低廉的优点，已被广泛运用于危重症病人护理中[6]。EWS评分指标如表1所示，包括体温、意识、呼吸、收缩压和心率[7]，护士可依据心电监护仪进行快速评估，获取评分结果。

表1 EWS标准分值

1.2 应用背景 目前国内外临床医生采用急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)作为危重病人疾病严重程度评分标准[8]。APACHEⅡ评分系统包括病人年龄评分、急性生理评分(Acute Physiology Score,APS)和慢性健康状况评分(Chronic Healthy Score,CHS)[9]。该评分系统能够准确评估病人病情危重程度，但所需指标多，获取参数时间较长，无法快速预测病人病情恶化情况[8]，以至于耽搁病人救治的黄金时间，且存在获取检查结果费用较高的缺点，未能达到医护人员的期望[10-11]。20世纪90年代英国“风险病人应急小组”创建了EWS，应用于预测危重症病人潜在风险，在临床上得到了有效运用[12]。EWS相较于APACHE Ⅱ，不但可大幅度缩短病情评估时间，为病人后续治疗和护理争取最佳时间[13]，而且能降低费用成本，更加适用于护士对病人病情快速、简单、科学的评估。

2 EWS的临床应用

2.1 在急诊病人中的应用 对于急诊收治的病情紧急病人，护士如何能够在1～2 min内快速有效地鉴别出危重症和潜在风险病人是对自身能力的最大挑战[14]。国内部分医院急诊科护士利用EWS将病人的意识、体温、血压、血氧饱和度、既往史等指标作为病人病情评价的客观依据[15]，以便早期筛选病人潜在危险因素，避免病人突发病情恶化。相关研究发现国外不同医院应用EWS系统的内容尚不完全统一，2001年英国诺福克与诺维奇大学医学院Subbe等[16]经临床实践后调整了体温参数的评分范围，从而形成了改良早期预警评分(Modified Early Warning Score,MEWS)，并且得到了英国国家医疗服务系统(National Health Service,NHS)的认可[17]。从此MEWS作为医院各科室评估病人危重病情的一种评分系统广泛应用，且MEWS也是目前国内医院最为常用的潜在危险急症评估工具。无论在急诊预检分诊、抢救室、病人转运途中，MEWS评分均具有较高的临床应用价值。研究发现，护理人员存在对EWS认知不足、识别潜在风险能力有限等问题。周文丽[18]研究表明，MEWS培训有助于提高急诊科护士评判性思维能力和自我评价能力，提升对疾病危重程度的认知能力，以便于预测病人病情变化潜在风险。为了弥补对呼吸功能监测的缺失，国家早期预警评分(National Early Warning Score,NEWS)是对MEWS做出的进一步改良。冯媛等[19]研究表明，NEWS评分结果与护理时间具有相关性，当NEWS评分结果升高时，总护理时间也随之延长。目前存在护理人力资源不足的现象，导致护理人员在工作中没有充足的时间和精力鉴别危重病人潜在病情恶化的风险，NEWS评分可通过预测护理工时来合理安排护理人力分配，进而改善病人临床护理质量。麦红等[20]研究中选择600例急诊病人作为研究对象进行回顾性分析，结果表明当NEWS应用于急诊病人抢救中时，病人及家属对医疗服务的满意度高达97%，同时还能够降低病人的病死率和并发症发生率。

2.2 在高危产妇中的应用 分娩是产妇及其家庭生活中的重要事件，当高危产妇转入重症监护室(ICU)时，护理人员早期预测病情恶化风险具有重要临床意义。相关研究显示，全世界每天约有830名妇女死于与怀孕和分娩有关的事件，其中大多数死亡发生在发展中国家[21]。高危产妇入住ICU的指证可能是直接的产科原因，如子痫前期、产科出血和产褥期败血症等，也可能是间接原因，如合并心脏病和肝脏疾病等[22]。2013年英国学者Carle等[23]联合国家重症监护审计和研究中心设计并确认了一种适用于临床的产科早期预警评分(Obstetric Early Warning Score,OEWS)系统，能够预测产妇病情恶化风险，降低孕产妇死亡率，并且保障母亲与胎儿生命健康安全。Hannola等[24]研究表明，OEWS的准确性取决于研究人群和发病率结果，最准确的发病率预测指标是收缩压、舒张压和心率，最高的敏感性和阳性预测值在于子痫前期女性，OEWS通过将生理变量与其他临床随访方法相结合，可以提高所有高危产妇的安全性。Rathore等[25]研究显示，印度护理人员监测ICU里的高危病人，不依赖于昂贵的高端设备，仅仅通过构建床边的简单评分系统，由责任护士进行预警评分，以便早期发现危重产妇。危重孕产妇的病情变化难以估量，护理人员借助于OEWS评分系统在短时间内完成对孕产妇的病情评分，有效地预测、识别病情恶化的潜在风险，提高了对产科危重症病人病情预测的灵敏性和特异度。OEWS评分系统具有一定的局限性，仅限于预测危重孕产妇病情恶化的风险，不适用于其他临床科室。

2.3 在儿科危重症患儿中的应用 住院儿童的临床恶化通常以生理不稳定期为先兆，可通过床边的生命体征观察和其他临床体征监测发现[26]。早期的预警信号容易被医护人员忽视，有可能导致心搏骤停和死亡等不良事件的发生。英国学者Monaghan[27]提出儿科早期预警评分(Pediatric Early Warning Score,PEWS)可有助于护理人员准确识别出危重症患儿，及时进行护理干预，从而避免病情恶化发生。儿科重症监护室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)收治的儿童病情恶化早期表现出生理异常，可通过生命体征结合其他临床检验指标监测发现。Chapman等[26]研究表明，PEWS通过量化生命体征正常范围的差值来帮助识别严重疾病的早期体征。持续的监测有利于护理人员掌握患儿的病情进展，针对临床患儿出现的潜在恶化迹象，采取相应的护理措施，并进行应急救治方案，可有效地减少意外事件的发生。EWS通过对儿童生理指标进行量化评价，有助于护理人员快速判断病情，对急危重症患儿的治疗和护理均有重要意义。Shafi等[28]研究显示，PEWS是预测住院时间的有效工具，有助于临床护士更好地制订护理计划，潜在地帮助病人削减治疗成本。PEWS的应用提高了儿科护理人员的预警意识，缩短了患儿入住PICU的时间，降低了患儿入住PICU期间并发症发生率和病死率。PEWS是一个有价值的辅助临床决策工具，特别是对年轻护士；但PEWS不能作为识别患儿风险的唯一标准，临床护理人员有待进一步积累工作经验，以辨别病人常见的恶化现象。

2.4 在ICU中的应用 随着危重症医学的快速发展，对危重症病人的病情做出快速、真实、科学的评估，制定准确可行的诊疗方案，已成为重症医学科的研究热点。2015年国家卫生和计划生育委员会下发的《重症医学科建设与管理指南(试行)》要求在循证医学支持的基础上，构建危重症病人早期预警评估的预测评分系统。鉴于医疗资源的优化配置，适当的ICU住院和出院标准可以增加病人的护理效益，并提高病人的健康安全，避免ICU病人过早出院导致再次入院、发病率和死亡率提高的现象发生。NEWS可用于高效评估最适合转院的病人，Uppanisakorn等[29]研究显示，可采用NEWS预测ICU出院病人的早期临床恶化情况。尽管重症医学学会已经发布了ICU的入院、分诊和出院指南，但该指南中的证据不足，ICU出院决定受医护工作压力和床位需求的影响。因此，ICU病人可能会被告知提前出院。多项研究表明，年龄、入院原因、ICU夜班出院、ICU住院时间是病人病情临床恶化导致再次入院的危险因素[30-32]。Mcneill等[33]研究表明，ICU病人再次入院会增加病人的住院死亡率和住院时间，现在还没有任何方案来避免病人再次转入。病人过早出院可能影响病人整体临床状况和病情严重程度，目前ICU的出院标准取决于负责病人的重症监护医生。NEWS评分系统为医护人员提供了客观的数据，以支持转院病人的决定，并识别高危病人再次入院。实施NEWS评分不仅有助于临床护士快速识别危重症病人的潜在风险，还有助于评估病人转院的准备情况。面对危重症病人的早期转出，责任护士应时时掌握病人的病情变化情况，也应对重症病人做到层次化、系统化的行为干预和心理护理，保障病人的生命健康安全，让病人及家属体会到高质量的医疗服务水平，提升病人及家属对护理工作的满意度。

3 EWS对护理工作的意义

普通住院病人的病情变化通常以生命体征恶化为先兆，如果及早发现并迅速采取行动，进一步恶化现象是可以避免的。护理人员通过EWS可及时发现病人病情变化情况，采取有效的护理措施，不但能提高抢救成功率，降低病人病死率，而且能增加病人及家属的满意度。护理人员可以以病人的EWS分值作为医护沟通的理论依据，提高双方的沟通效率，也便于临床医生及时采取针对性的治疗方案。EWS能够使护理人员提高评判性思维能力和病情观察能力，对病情进展有预见性，能够得到医生及家属对护理工作的支持与信任。

4 临床应用中存在的问题及展望

EWS在国内外研究中主要应用于院前急救、急诊和ICU等危重领域，在外科、妇产科、儿科等专科病人中应用不广泛，仍需进一步的改进和完善。NEWS有一定的局限性，仅适用于年龄≥16岁的病人，临床常规评估中当遇到病人评分较高但病人病情不严重或者评分较低但病情较重的情况时，要结合辅助检查结果，综合判断，EWS不能作为临床科室病人病情评估的唯一指标。目前护理人力资源缺乏，且年轻化，护理人员评判性思维能力不足，因此提高护理人员对潜在危重病人病情的鉴别能力，加强临床护士的规范化培训是亟待解决的临床问题。

目前尽管临床各个科室依据EWS系统对病情危重的病人采取有效的护理干预，但对于危重症病人建立具有临床实用性的预警评分系统仍有很大的发展空间。相关研究发现，危重症病人病情变化的危险因素从简单监测的生理指标逐渐转变为精简全面的指标，预测评估也从传统的疾病危重程度分值评价细化到急性呼吸衰竭、休克、心室颤动、心搏骤停等具体危重病情或进行紧急插管、输血、除颤、胸外按压等抢救措施。此外，今后护理工作中有待进一步基于医院电子病历系统收集病人病历资料，运用科学的统计学方法精确筛选可量化的与护理相关的病情恶化的危险因素，构建易于临床护理人员使用的危重症病人早期预警评分表，有助于责任护士简洁、快速、准确地预测危重症病人病情潜在恶化风险。护理人员能够在临床工作中重点关注危重症病人，运用危重症病人早期预警评分表预测病人病情变化的潜在风险，实施高效的干预措施，改善危重症病人预后。