食管癌病人术后肺部感染危险因素的Meta分析

2022-03-28廖佳倩王国蓉邓晓园陈寿莉

全科护理 2022年9期

廖佳倩，王国蓉，邓晓园，陈寿莉

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,其发病率位居全球第8位，死亡率位于第6位[1]。我国食管癌病人占全球总数的一半，以老年男性居多。目前，手术治疗是早期食管癌的首选方法[2]。在手术治疗中，由于手术范围较大，给心肺及消化系统功能造成了严重影响，从而易引发术后多种并发症。其中，以肺部感染最为常见[3]。有研究报道，食管癌术后肺部感染发生率为20%，病死率为10%～30%[4]。另有研究对食管癌病人术后重返重症监护室(ICU)的原因进行分析，发现术后因肺部感染重返ICU的病人高达60%[5]。食管癌术后并发肺部感染不仅影响病人手术效果及预后、延长住院时间、增加医疗费用，重者还可发生急性呼吸功能不全，造成器官功能衰竭导致死亡[6-10]。因此，明确食管癌病人术后肺部感染危险因素对后期制订个体化方案进行前瞻性预处理、改善病人预后至关重要。当前，国内外学者对食管癌病人术后肺部感染危险因素均进行了一定程度的研究，但其研究结果并不一致，且纳入相同危险因素的结果也存在差异[8,11-14]。因此，本研究旨在对国内外有关食管癌病人术后肺部感染危险因素的研究进行Meta分析，以期为临床早期预防和干预肺部感染提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准纳入标准：①研究对象为食管癌术后病人；②年龄≥18岁；③研究类型为病例对照、队列、横断面研究；④结局指标为术后肺部感染的危险因素；⑤中、英文文献。排除标准：①无肺炎诊断标准，同时分析多种术后肺部并发症但无法单独提取肺部感染的研究；②学位论文、会议报告、综述；③无法获取全文、数据不全且不能通过其他途径获取；④重复发表文献；⑤纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)评分<6分[6]。

1.2 检索策略计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WangFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase数据库。检索时间为各数据库建库至2021年6月。中文检索式为(“食管癌”OR“食管肿瘤”) AND (“围术期”OR“术后”) AND (“肺炎”OR“肺部感染”) AND (“危险因素”OR“影响因素”OR“相关因素”)。英文检索式为("esophageal neoplasm" OR "esophageal cancer" OR "esophageal tumor") AND ("perioperative period" OR "postoperative") AND ("pneumonia" OR "lung infection") AND ("risk factors" OR "influencing factors" OR "relative risk")。

1.3 文献筛选和资料提取 2名研究者按纳入与排除标准独立筛选文献，并交叉核对纳入研究结果，若遇分歧，则通过讨论解决或由第3名研究者裁定解决。纳入研究提取以下内容：第一作者、发表时间、地区、研究类型、样本量、危险因素。

1.4 文献质量评价 2名研究者应用NOS对纳入研究进行独立评价[7]。该量表包含适用于评价队列和病例对照研究的两部分，分为研究人群选择、可比性、暴露因素3个方面，共8个条目，总分为9分。0～4分为质量低，5～6分为质量中等，7～9分为高质量。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件对纳入研究进行Meta分析，将术后肺部感染危险因素的OR值及95%CI进行效应量合并。通过χ2检验和I2对各研究间的异质性进行判断，若P>0.1或I2≤50%，选择固定效应模型进行分析；反之，则选择随机效应模型进行分析。当单个危险因素的纳入研究≥10篇时，采用漏斗图进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索获得文献1 968篇。将文献导入EndNote软件，由2名研究者按本研究纳入排除标准进行独立筛选，最终纳入文献18篇[8-25]。其中，中文文献16篇[8-23]，英文文献2篇[24-25]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征及质量评价纳入18篇文献中病例对照研究4篇，队列研究14篇。累计纳入食管癌病人4 673例，发生肺部感染911例，发生率为19.49%。采用NOS质量评价标准对纳入文献进行质量评分，18篇文献得分为6～8分，其中高质量文献12篇。见表1。

表1 纳入Meta分析文献基本特征及质量评分

2.3 Meta分析结果结果显示：年龄、吸烟史、合并基础疾病、糖尿病、并发症、喉返神经损伤、COPD、术前营养不良、血清白蛋白低、抑酸剂应用时间、住院天数11项为食管癌病人术后肺部感染的危险因素，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。森林图以糖尿病为例，见图2。

表2 食管癌病人术后肺部感染危险因素的Meta分析

图2 糖尿病对食管癌病人术后肺部感染影响的Meta分析

2.4 发表偏倚分析应用RevMan 5.3软件对年龄、吸烟史、糖尿病做漏斗图进行偏倚检验，结果显示除吸烟史存在一定的发表偏倚外，其余2项未见明显偏倚。以吸烟史为例，见图3。

图3 吸烟史对食管癌病人术后肺部感染影响的漏斗图

3 讨论

3.1 个人相关危险因素本研究结果显示，年龄、吸烟史是食管癌病人术后并发肺部感染的个人危险因素。纳入文献[8,11-13,16-18,20-25]均报道年龄>60岁是食管癌病人术后发生肺部感染的独立危险因素。目前，老年与吸烟已成为学者公认的术后肺部感染发生的危险因素。其原因为老年病人咳嗽反射较弱，其排痰功能也随之下降，寄居在上呼吸道的细菌易侵入下呼吸道从而引发肺部感染[26]。而长期吸烟者其呼吸道黏膜分泌物增多，不利于通气，进而增加了肺部感染的概率[27]。因此，对老年且有吸烟史的病人，术前应指导病人戒烟、加强深呼吸功能训练及预防性应用抗生素。

3.2 疾病相关危险因素糖尿病病人因长期处于高血糖状态，为细菌感染提供了良好的培养基[28]，从而易并发肺部感染。故临床应在术前将病人血糖调控在适宜水平。COPD病人常有炎症反应、气道狭窄与分泌物增多等特点，其呼吸道清洁能力不足从而增加了肺部感染风险[29]。本研究发现，合并基础疾病病人术后罹患肺部感染的风险是未合并基础疾病病人的4.27倍，老年病人常合并多种基础疾病，但当前临床对病人基础疾病的关注多在糖尿病与COPD上，对冠心病、高血压等心肺基础疾病的了解与重视远不如前两者。病人长期处于高血压与冠心病的疾病状态下易诱发脏器功能下降，增加术后肺部感染发生风险。因此，医护人员对冠心病、高血压也应给予重视。本研究中，术前营养不良与血清白蛋白过低者术后肺部感染的风险是指标正常者的3.46倍与3.95倍。食管癌病人因进行性吞咽梗阻，长期营养摄入不足，多数病人在诊断之初就伴有不同程度的营养不良，体现为血清白蛋白过低，营养不良是术后肺部感染的危险因素，也是死亡率的预测因素[30]。因此，营养支持是食管癌病人术后治疗的重要环节。

3.3 治疗相关危险因素本研究发现，长期应用抑酸剂者术后肺部感染风险是未长期应用抑酸剂者的5.03倍，与Othman等[31]研究结果一致。抑酸剂可预防手术应激源所致的应激性溃疡，但也会增加肺部感染的发生[32]。研究报道，抑酸剂可将住院病人肺部感染的发病率提高近30%[33]。常见的抑酸剂有质子泵抑制剂(PPI)与H2受体拮抗剂(H2RA)。临床医生常视病人病情来选择抑酸剂，病情重的病人往往倾向于使用抑酸作用更强的药物。PPI抑酸作用与持续时间均优于H2RA，但其细菌感染风险也比H2RA增加了33.1%[34]。因此，医生须严格掌握用药指证，权衡利弊后再选择抑酸药类型。此外，住院时间也与发生肺部感染密切相关，食管癌病人术后肺部感染是多方面协同效应结果，术后并发症与营养不良均会使病人住院时间延长。因此，处理并发症与加强营养支持可缩短病人平均住院时间，降低肺部感染风险。

3.4 手术相关危险因素本研究结果显示，术中喉返神经损伤者术后肺部感染风险是未损伤者的4.14倍。喉返神经损伤多为术中淋巴结清扫所致，导致病人术后咳嗽无力及排痰困难，饮水时易呛咳与误吸由此增加肺部感染风险。因此，对食管癌术后病人，应在其麻醉清醒后及时评估有无喉返神经损伤，加强呼吸道分泌物的清理。若病人存在喉返神经损伤，应延长胃肠减压时间，防止胃内容物反流入气管引起误吸，同时观察引流液的颜色、性质及量[35]。

3.5 研究局限与展望 ①本研究只检索了中英文文献，未对其他语种和灰色文献进行检索，可能导致结果全面性不足。②不同研究测量方法、样本量存在差异，个别危险因素合并效应量后异质性较大，在解读结果时需谨慎。