PDCA循环联合微格教学法在全科规培内科基本技能培训中的应用效果评价

李 红，杜艳梅，任 婷，葛 伟，何晓乐，孙 阳

(空军军医大学第一附属医院全科医学科，陕西 西安 710032)

为贯彻党的十九大和全国卫生与健康大会精神，落实《“健康中国2030”规划纲要》要求，加强基层医疗卫生服务体系建设，加快培养大批合格的全科医生具有重要意义[1-2]。在多种全科医生培养途径中，住院医师规范化培训是加快壮大全科医生队伍的重大举措，按照国家卫生健康委人才交流服务中心《关于2021年度住院医师规范化培训和助理全科医生培训结业考核有关工作的通知》(卫人才发〔2021〕19号)及《住院医师规范化培训结业实践技能考核指导标准》(2021版)(全科)等文件要求，全科住院医师规范化培训(以下简称全科规培)结业临床实践能力考核项目由原来的7项增加至43项，内容较前明显增多，对学生掌握的全科技能提出更全面的要求，自新标准推出以来，各基地培训过程中存在缺少统一的培训考核标准和操作规范、培训质量参差不齐、培训效率低下等问题亟待解决，解决上述问题对于提高临床技能操作水平及基层医疗服务质量具有重要意义。

PDCA循环是20世纪20年代由美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特(Walter A. Shewhart)首先提出，其含义是将质量管理分为四个阶段，即Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和 Act(处理)[3]。PDCA循环在2014年就被用于指导住院医师规范化培训效果评价[4]，此后多项研究证实PDCA循环在提高耳鼻喉科住院医师规范化培训效果[5]及提升临床药师规范化培训基地建设[6]中有积极作用。而微格教学法是一种“袖珍型”教学方法，是指利用先进的媒体信息技术，将学生的技能训练过程录制下来，依据反馈原理和教学评价理论，从而帮助学生训练某一技能技巧的教学方法[7]，研究证实，微格教学法在提高口腔医学技能规范化训练、神经内科护理教学中具有积极作用[8-10]。

为提高全科住院医师规范化培训临床技能操作水平，空军军医大学第一附属医院全科医学科采用PDCA循环联合微格法教学，根据“住院医师规范化培训结业考核临床实践能力考核标准方案(2021版)(全科)”中的内科基本技能操作要求，选取220名全科住院医师规培资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月至2020年10月在空军军医大学第一附属医院参加全科专业住院医师规范化培训的医师220名作为研究对象，其中包括军队规培全科医师153名，地方规培全科医师67名，随机分为实验组(采用PDCA循环联合微格教学法)和观察组(采用传统培训方法)各110名，对照组男性75名，女性35名；实验组男性72名，女性38名。

1.2 研究方法

1．2.1 培训及考核内容

包括系统查体和物理诊断、吸痰术、胸部X线和CT读片、心电图机操作及书写心电图诊断报告、直肠指诊检查技术、临床常用检验正常值及临床意义解读，分别于住院医师培训结束时对基本技能操作成绩、教学满意度进行综合评价。

1.2.2 教学方法

对照组。采用传统的教学方法，即采用单一的讲授与实践相结合的教学方法，对全科住培医师进行教学和培养。

研究组。采用PDCA循环法联合微格法带教，具体操作方法如下。

P(计划)：P是PDCA循环的起始阶段，该阶段的目标是通过问卷调查明确规培医师的规培需求及临床工作现状；了解带教医师对全科规培的相关制度、内容及要求是否掌握，并制定如下工作计划：第一，根据“住院医师规范化培训结业考核临床实践能力考核标准方案(2021版)(全科)”要求，制定内科基本技能培训计划；第二，根据《湘雅临床技能培训教程》[11]《临床技能培训与实践》[12]及《全科医生临床操作技能训练》[13]制定各项技能操作标准评分表；第三，选取有丰富技能培训经验的高年资主治医师及以上人员作为带教教师，针对规培医师较陌生的内容，增加培训时长及培训次数。

D(实施)：根据计划阶段制订的方案，本阶段开始具体实施。临床操作技能带教教师除了重点讲解如何操作以外，还需将注意事项进行详尽讲解，在此阶段，结合微格教学法，具体实施步骤如下：①授课前准备：授课前由带教医师提前发放本次技能操作培训资料，内容包括教学目的和要求、操作方法、步骤、注意事项及评价的标准；②授课过程：第一，集中观看规范性操作。在规培医师操作前，带教医师要将规范性操作的视频音像资料播放给规培医师观看，使其熟悉整个项目的操作步骤。第二，在规培医师观看完规范性的操作视频后，由带教医师进行示范讲解，并随机抽取学生进行模拟仿真操作练习，在此过程中，用手机进行全程摄像。第三，录像回放和讨论汇总意见，让规培医师观看录像，直观地了解自己的操作过程，同时由带教医师评价操作过程中的优缺点，其他规培医师也可发表观点。

C(检查)：带教医师按照各项技能操作的标准评分表，对规培医师各项操作过程进行考核、评分，该操作过程同样进行全程录制，考核成绩得分≥85分视为考核通过；小于85分视为考核不通过。

A(处理)：根据考核结果对教学工作中存在的不足进行反馈，对技能操作考核≥85分的带教成功之处加以肯定，形成可供日后带教工作参照的规范；对技能操作考核<85的，寻找问题及不足，制定相应的整改方案，进入下一个PDCA循环，见图1。

图1 PDCA循环联合微格教学法培训流程

1.2.3 教学效果评价

技能考核。规培医师技能操作培训结束后，采用定性和定量的方式进行教学效果评价，一方面，要采用统一的评分指标体系，按照技能操作标准评分要求，总分100分，由三位考核教师对两组学生分别进行内科基本技能考核，取平均值作为得分，以便比较两组学生成绩的差异。

调查问卷。为获取两组学生对本次技能培训教学效果的反馈情况，研究组在课程开始前设计了教学效果问卷调查表，并在课程结束后发放无记名调查问卷。问卷内容包括培训内容针对培训需求、培训方式方法满意、对实际工作帮助大、师生互动状态、参加培训时的状态、参与度及对与培训整体满意度七个方面。研究组共发放问卷 220 份，收回问卷 220 份，汇总后即可分析对比两组学生的反馈情况；培训结束后，同样由带教医师对规培医师在培训过程中的整体表现进行评价，满意度分为非常满意、基本满意和不满意 3 个层次，满意度=(非常满意例数+基本满意例数)/ 可评价人数 ×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况分析

对照组男性75名，女性35名，其中3名硕士研究生学历，其余均为本科，平均年龄(26.5±1.37)岁；实验组男性72名，女性38名，其中4名研究生学历，其余均为本科学历，平均年龄(26.4±1.36)岁，实验组和对照组在性别、年龄、受教育程度方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组住院医师技能考核成绩比较

全科规培内科基本技能操作共6项，每项满分100分，对照组技能考核成绩为(79.68±2.38)分；实验组技能考核成绩为(89.26±4.52)分，实验组的技能考核成绩高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见图2。

图2 内科基本技能考核成绩(**<0.01)

2.3 两组住院医师教学满意度比较

问卷调查结果显示，在培训方式方法满意、技能操作掌握程度、师生互动状态、参与度及对培训整体满意度方面，实验组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但在培训内容针对培训需求、参加培训时的状态等方面，两组无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 规培医师对不同培训方法的满意度的评价[n(%)]

2.4 带教医师对规培医师整体表现满意度比较

调查结果显示，带教医师对实验组和对照组的整体满意度分别为89.1%和64.5%，差异具有统计学(P<0.05)意义，见表2。

表2 带教医师对于规培医师整体表现满意度比较[n(%)]

3 讨论

临床技能培训是全科规培过程中的重要环节，熟练掌握临床技能是教学的重点，也是全科医师临床能力的重要体现。传统的临床技能培训过程中，教师是主体，讲授与实践相结合，这一方式尽管能够在一定程度上加深对临床知识的记忆力及操作能力，但提高程度非常有限[5]。

本研究在全科规培内科基本技能培训过程中首次采用PDCA循环联合微格教学法，根据全科规培大纲技能操作要求，首先通过问卷调查制定培训计划，其次让学员观看标准操作视频，带教教师进行示范讲解，用视频记录学员的操作演练过程，并由带教医师及其他学员进行反馈与评价，然后采用各项技能操作的标准评分表对技能操作进行量化考核，最后根据考核结果对培训工作中存在的不足进行反馈，制定整改方案，进入下一个循环。结果发现观察组的技能考核成绩显著高于对照组，观察组的规培医师在培训过程的方式方法、技能操作掌握程度、师生互动状态、参与度及整体满意度方面，均高于对照组，带教医师也认为对照组的医师整体表现更好。

通过将 PDCA 循环联合微格教学法融入技能操作培训，可使培训过程更加规范化与制度化，并可根据规培医师的模拟考核成绩及教学过程中遇到的问题及时对教学方案进行调整[14]。在 PDCA 循环联合微格教学法的新模式下，规培医师动手操作的实践机会更多，教学目标更加明确，通过采用新媒体技术录制操作过程，模拟考核环境，不仅有利于规培医师克服紧张、胆怯等心理障碍，发现操作过程中的惯性错误，而且有助于提高学习兴趣、参与度，从而提高技能操作培训质量。

本研究尚存在一些不足之处，研究样本量有待进一步扩大，尚需要更长的教学周期证实培训效果。此外，为了进一步全面提高规培医师临床技能操作水平，除了制定技能操作标准评分表，采用PDCA联合微格教学法对培训过程闭环式管理外，我科目前正在前期教学经验的基础上，录制基层基本技能操作视频，可供规培医师反复观看、学习。后期可在其他三甲医院全科基地推广PDCA联合微格教学法在临床技能操作培训中的应用，为提高临床技能操作水平及基层医疗服务质量打下坚实基础。