基于“新木桶理论”探讨我国医学人文教育的问题及对策

2022-03-28洪云霞张玲燕吴玲玲竺智伟

医学教育研究与实践 2022年2期

关键词：人文学科木桶医学教育

宋超，冯蕾，洪云霞，张玲燕，吴玲玲，竺智伟

(国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310052)

医学人文教育是医学教育不可或缺的部分，受到广泛关注，借助理论模型分析医学人文教育的研究尚不多，“木桶理论”是管理学中的经典理论，并进一步衍生出“新木桶理论”，本文将基于“新木桶理论”，分析我国医学人文教育面临的问题及可能的对策。

1 “新木桶理论”与医学人文教育

1.1 现代医学教育中的人文要求

随着人类经济社会发展，现代医学出现了三大转向：由治病医学转向预防保健医学；由关注人的疾病转向关注人的健康；在重视科技作用的同时，将更加重视人文关怀[1]。现代医学的转向促使医学专业人才培养标准发生调整，医学教育的人文化发展趋势愈加明显，1999年，国际医学教育委员会公布《全球医学教育最低基本要求》，涉及医学教育七个基本方面60项核心能力,其中医学职业价值、态度、行为和伦理，交流与沟通技能，批判性思维三方面共26项和医学人文教育相关[2]。2010年，哈佛大学等机构发起由全球医学教育专家组成“21世纪全球医学教育委员会”，联合撰写《新世纪医学卫生人才培养:在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》报告，强调全球所有国家医生都应当进行批判性思维和职业道德培训[3]。

为适应全球医学教育改革步伐，推动中国医学教育步入新时代，2017年7月，国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，为我国医学教育发展做出顶层设计，要求“把思想政治教育和医德培养贯穿教育教学全过程，推动人文教育和专业教育有机结合，引导医学生将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为自己的职业责任”[4]，对我国医学人文教育提出更高目标和要求。

1.2 “新木桶理论”在医学人文教育研究中的适用性

20世纪70年代，劳伦斯·彼得提出“木桶理论”，即木桶的蓄水量并不取决于木桶最长的木板，而取决于最短木板[5]。“新木桶理论”是在经典“木桶理论”基础上形成的新理论，包括强调坚固桶底的“铁桶”理论、侧重扎紧桶箍加强木板间密合的“木板密合”理论、发挥长板作用的“木桶斜放”理论、强调截长补短的“木板互补”理论等[6]。

医学人文教育的使命是培养医学生的人文情怀，强化医学生的人文技能[7],通过医学人文课程的讲授、环境的熏陶、实践的体验等多种途径传播医学人文精神，培育医学人文素质，使受教育者自觉掌握和运用医学人文知识与技能，从而实现医学实践的人性化[8]。

如果把医学人文教育当成一个木桶，“桶底”则是医学人文学科建设，医学人文教育的三项任务(医学人文知识的传授、医学人文素质的培养、医学人文技能的习得)、三个阶段(院校、毕业后即住院医师规范化培训、继续医学教育)的医学人文教育构成了围成这个水桶最主要几块“木板”，“桶箍”是规范、引导医学人文教育发展的因素，“木桶斜放”和“木板互补”理论则可以为如何在医学人文教育这个木桶里“盛更多水”提供方法论。

2 基于“新木桶理论”分析我国医学人文教育存在的问题

2.1 “桶底”不牢

医学人文教育的“桶底”是医学人文学科建设。在生物-心理-社会医学模式尚未建立的当下，生物医学相关学科仍是我国医学院校及医院重点发展的学科，近年医学人文学科的受重视程度虽有所改善，但边缘化的地位未根本转变，边缘化意味着资源投入少，影响人才集聚，部分院校医学人文教育师资队伍、科研队伍仍然以人文社科教学团队，甚至思想政治教育课程教师为主，临床教师参与不够，专业化程度不高，导致科学研究产出不多，国际影响力不大，由此进一步引发“差者更差”的“马太效应”，形成“恶性循环”。刘俊荣等调查发现，当前我国医学人文学科建设存在的突出问题是专业人才队伍薄弱、缺乏高水平的学科平台等[9],见图1。

图1 医学人文学科建设的“恶性循环”

2.2 存在短板

医学人文知识、医学人文素质以及医学人文技能，院校、毕业后医学教育、继续医学教育等不同阶段的医学人文教育，分别从教学任务的维度以及时间的维度，构成了围成水桶的“木板”。从教学任务的完成情况来看，医学人文知识的传授目前做得相对较好，但是也存在脱离医学实践的情况，医学人文素质及医学人文技能明显欠缺。从时间维度来看，我国针对医学人文教育的研究以及实践，多针对院校教育，然而，“医学生”只是暂时的身份，“职业人”才是更为长久的角色，继续医学教育阶段的医学人文教育几乎是空白，查阅文献发现，大多数研究所提及的医学人文教育默认的是院校教育阶段的医学人文教育，而这不符合医务工作者终身学习的要求。

2.3 “桶箍”不合

“桶箍”不合，主要体现在三方面，桶箍过松或缺失、桶箍过紧，前者导致漏水，后者则会限制水桶直径，影响盛水量。“桶箍”是规范、引导医学人文教育发展的因素，包括观念、制度、文化。传统“重专业，轻人文”的观念渗透到我国医学教育的方方面面；由于医学人文学科长时间处于边缘地位，普遍缺乏规范医学人文教育发展的相关制度；不利于医学人文教育发展的文化现象广泛存在，如，大众社会拜金主义盛行、校园活动贵族化娱乐化、部分公立医院公益性身份越发模糊等。

3 对策

3.1 筑牢桶底，夯实基础

桶底是水桶压强最大的部位，桶底的牢固程度直接影响蓄水量，另外桶底的直径决定着桶的直径，所以，一方面要加固桶底，另一方面要增加桶底的直径。医学人文学科建设是医学人文教育的基础，学科建设指的是学科的组织建设，以学者为主体，以知识信息和各类学术资源为支撑，开展科学研究、人才培养、社会服务、文化传承与创新，目的是提高学术的产出能力[10]，在“双一流”战略背景下，学科建设与人才培养实践统一[11]。医学人文学科建设也应当围绕科学研究和人才培养展开。

3.1.1 科学研究

首先需要厘清以下三个概念的区别，即医学人文学科的科学研究、医学人文教育研究和医学人文课程及教学研究，决定医学人文学科深度、广度以及未来前景的仍然在于学科本身的研究，故本文强调的是医学人文学科的科学研究。医学人文学科是医学和人文社会科学的交叉融合，交叉学科的性质决定了研究者需要同时具备医学和人文社会科学两方面专业知识，这对研究者提出了更高要求，医学人文学科本质上归属于医学，医学人文科学问题的提出要坚持从医学实践出发，解决方案也要落实到医学实践中去，产出更多原创性成果，争取更大的国际学术影响力与学科话语权。

科学研究除了需要人才作为支持，还需要平台支持、经费保障，有学者建议，在国务院学位委员会发布的学科目录中，国家自然科学基金和国家社会科学基金指南中，增加医学人文学科分类[12]，为医学人文科学研究争取更多经费和项目支持。医学人文学科平台建设可以倚靠高等医学院校及其附属医院，近年，中山大学等先后成立医学人文研究中心，2019年3月，北京大学整合学科资源率先成立医学人文学院[13]，都是医学人文学科建设有益的探索和实践。

3.1.2 人才培养

人才培养的对象包括两类，一类是医学人文学科专业人才；另一类是医学人文教育所面对的对象。前者的培养几乎等同于医学人文学科师资队伍、科研队伍建设，这是成功实施医学人文教育的关键，是打破“恶性循环”的突破口之一，就学科自身发展而言，这类对象更为重要；后者则是在阐明医学人文教育应当面对什么人，并将他们培养成怎样的人，主要涉及医学生和医务工作者，就学科建设目的和价值而言，第二类对象是学科建设的出发点，也是落脚点，后者经过训练也可能向前者转化。

医学人文教育单靠人文社科专业教师远远不够，应当将临床带教医护、临床心理学家、医事法律专家、人际沟通专家等充实到师资队伍，不拘一格，加大研究型人才、教学型人才和应用型人才引进及培养力度，搭建医学人文教育人才梯队，对人才实施分层、分类服务管理，特别是应用型人才，往往有各自的本职工作，应当灵活处理编制及待遇问题，支持建立医学人文教育兼职师资队伍参与医学人文学科建设特别是医学人文课程教学。具有人文社科专业背景的师资，是医学人文学科教育的主力军，也应当了解医学发展动向，主动学习医学知识，甚至参与临床查房、病例讨论等活动，提升自身医学知识储备。

3.2 全面发展，补齐短板

3.2.1 补齐各环节的实践短板

医学人文知识、医学人文素质以及医学人文技能三者构成有机整体，彼此间相互影响，从外部行为看，医学人文技能(如医患沟通技能等)实践性最强，短板也最容易被发现，也可能是知行不一，和所具备的知识、素养未外化有关。要实现全面发展，必须对医学人文教育体系进行以实践为导向的改革，多数医学生和医务工作者并不直接从事医学人文学科研究，对于他们而言，医学人文教育的直接作用在于指导临床实践，并在实践中将之传承。

医学人文知识的教授主要在院校教育阶段完成，以医学伦理学、医学心理学、医学史等医学人文学科作为依托。以《医学心理学》为例，缩短讲授普通心理学的时间，精简和医学无关的内容，在患不同疾病的患者心理及应对医患关系和沟通技术等方面投入更多精力，以角色扮演、案例为基础的学习、叙事医学等手段，借助标准患者，增加模拟演练机会，提高医学人文科目的趣味性和实效性。还要创新医学人文知识的考核方式，建议减少死记硬背的内容，提倡多用情境化的考题模拟现实的临床实践。

医学人文素质常表现为具备良好的医德医风、严谨的职业精神、过硬的心理素质以及批判性思维能力。传统第一课堂学习对培养医学人文素质的作用有限，温州医科大学第二临床医学院联合马克思主义学院，将第二课堂进行课程式实践，开设医学生人文素质教育实践课程，包括就医体验、访谈名医名家、暑期社会实践、读医学人文经典、医疗案例讨论以及医院志愿服务等模块内容，医学生完成模块任务，可获得相应学分[14]。

医学人文技能主要指的是医患护患沟通技能、心理咨询技能以及在专业实践中能体现人文关怀的行为，与患者的沟通技能备受关注。国内外各种与患者的沟通模式对制定科学合理的技能训练有借鉴价值。有人提出医患沟通能力“渐进式”培养计划，分为理论学习阶段、临床实习的准备阶段、实习及规范化培训时的带教阶段、临床的自我经验积累阶段[15]。医学人文技能的考核方式也是难点，常见的考核方式有理论考核、模拟情境考核或客观结构化临床技能考试(OSCE)、观察测评、使用SEGUE量表和卡尔加里-剑桥指南等量表进行测评、患者反馈等[16]，不同方式各有利弊，建立统一标准化的考核方式仍需继续探索。

3.2.2 填补医学人文教育的空档期

医学人文教育应该贯穿于院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育全过程。这不仅仅是时间上简单的延续，在教学内容设置上也应该有各自阶段的特点。基础医学教育阶段，也就是院校医学教育早期，以教授医学人文课程为主，在基础医学课程内穿插医学人文内容，如在解剖学教学中带领学生向捐献遗体者致敬默哀、机能实验课程中讲解实验动物福利[17]；学习临床课程时，探索专业课教学融入医学人文内容的教学方式，并将其制度化，如在传染病教学加入各类传染病医学史、儿童先天性畸形的授课加入医学伦理的讨论等；在见习实习阶段，即院校医学教育后期，通过和患者的近距离接触，现场学习和体会医学人文在临床中的实践，临床带教教师在带教的过程中，应当注重示范医患护患沟通技巧及对病人关爱的言行。

毕业后医学教育阶段是从医学生转变成职业人的过渡时期，开始从事临床工作，罗银丽等认为，通过定期举办医学人文论坛、培养住院医师的医患沟通能力、发挥带教教师在培训中的作用、增加对住院医师在培训过程中的人文考评等举措，有助于培养住院医师良好的医学人文素养[18]；继续医学教育是医生的终身职业教育，这个阶段的医务人员已趋于成熟，可能会有参与带教的机会，这也是医学人文精神传承的机会，刘晶晶等建议，继续医学教育阶段的医学人文教育应当围绕培养同情和关爱、同理心、沟通能力三方面展开[19]。笔者认为，卫生行政部门规定年度继续教育学分中须包含一定比例的医学人文学分，将有助于医学人文教育在本阶段的落地。

3.2.3 创新思维，取长补短

“木桶斜放”和“木板互补”理论告诉我们，在短板无法短时间内补齐的前提下，可以发挥长板的优势，把木桶斜放或者截长补短，让木桶装尽可能多的水。医学专业教育和医学人文教育二者不是此消彼长的零和关系，可以借助医学专业教育的力量来推动医学人文教育的发展。

缜密的临床思维、渊博的临床知识以及精湛的临床技术本身都具有天然的医学人文属性，最优化的临床诊疗方案，往往都是使患者痛苦最小化、收益最大化的方案，体现了医学伦理学中的有利原则和不伤害原则，对患者病情精准判断并给予有效治疗、临床操作(各类手术、各种穿刺)一次性成功、体格检查快速完成等等，这些实践既是医学专业教育的结果，也是医学人文最有力地彰显。由于医学专业性太强，学科门槛高，人文社会科学的专业教师学习医学知识更难，短时间内难以提升；而医务工作者学习医学人文知识，特别是理论性不强、侧重应用性的内容则相对更容易，可以通过短期培训，协助临床教师在专业课教学、见习、实习等阶段加入人文元素，长板得到了更好的利用。

我们在看到现代医疗技术本身已具有的人文属性的同时，仍要清醒意识到，现代医学技术不能治愈所有疾病，所以，医学人文仍是无法替代的。需要明确的是，忽略补齐短板而片面追求发挥长板作用，不具有可持续性。

3.3 铸造合适的桶箍

观念、制度、文化都是医学人文教育的“桶箍”，若要铸造合适的桶箍，首先应当转变观念，思想上重视，摒弃“重理轻文”“重专业轻人文”的观念，李晓丹等认为，最关键也是最容易有所阻碍的因素是院校决策者、管理者的认识高度和决心[20]。保障医学人文教育的顺利实施，有赖于制定具有可操作性的规章制度。国家层面发布的医教协同发展相关文件，明确提出医学人文教育的重要性，具有指导意义，教育及卫生行政部门、医学院校及医院均应该结合自身实际，按照文件要求制定促进医学人文学科发展，创新医学人文教育模式，改革医学人文课程体系的具体举措，建立制度，就是打造本不该缺失的桶箍。

还应当特别重视文化的引领作用，院校教育阶段要注重繁荣校园文化，让“医乃仁术”“仁者爱人”等成为校园文化的主流，通过校园“人本主义”文化的熏染，可以让医学人文的种子在医学生心中萌生，并孕育出医学人文精神。医院也要秉承人性化管理，让医院文化引领继续教育阶段的医学人文教育发展。2018年，北京市政府要求北京市内医院建设人文科室，并将之纳入考核指标，这一举措有助于提升医院的文化品位，提升医疗服务的人文水平。