经脐单孔与三孔腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的效果观察

惠军宁，李忠兴

（潼关县人民医院外科，陕西渭南 714399）

结石性胆囊炎是一种结石发生在胆囊颈部或胆囊内的常见肝胆疾病，多是由于胆固醇结晶导致胆盐发生沉淀形成结石，临床症状常表现为恶心呕吐、发热、右上腹疼痛等。若结石性胆囊炎未得到及时有效的治疗，随着患者胆囊内的气压逐渐升高，致使炎症加剧，可能引发囊壁坏死等严重并发症[1]。临床传统的治疗方法是三孔腹腔镜胆囊切除术，可以有效清除胆囊内结石，治疗效果较好，但手术造成的创伤较大，不利于患者的术后恢复。随着微创技术的发展，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的应用逐渐广泛，该手术主要借助人体脐部做小切口进行微创手术，切口较隐蔽且对患者造成的创伤较小，在提升术后切口美观度的同时能够加速术后恢复[2]。因此，本研究旨在探讨经脐单孔与三孔腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎患者对其胃肠功能、血清炎性因子水平、术后疼痛等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取潼关县人民医院2020年3月至2021年8月收治的结石性胆囊炎患者共100例，按手术方式不同将其分为单孔组（20例）和三孔组（80例）。单孔组患者中男性12例，女性8例；年龄25～70岁，平均年龄（42.62±11.06）岁；病程6～32个月，平均病程（19.12±5.63）个月；体质量指数（BMI）：21～30 kg/m2，平均 BMI（23.41±1.58）kg/m2；术前胆囊B超检查结果：壁厚3～5 mm，平均壁厚（4.02±0.46）mm；横径17～34 mm，平均横径（25.86±6.87）mm；长径50～81 mm，平均长径（67.13±8.82）mm。三孔组患者中男性43例，女性37例；年龄26～71岁，平均年龄（42.75±10.94）岁；病程5～34个月，平均病程（19.37±5.58）个月；BMI20～30 kg/m2，平均BMI（23.55±1.52）kg/m2；术前胆囊B超检查结果：壁厚3～6 mm，平均壁厚（3.92±0.58）mm；横径16～34 mm，平均横径（25.91±6.79）mm；长径49～80 mm，平均长径（67.09±8.77）mm。两组患者以上一般资料经比较分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经潼关县人民医院医学伦理委员会审核并批准。诊断标准：参照《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》[3]中关于结石性胆囊炎的诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准者；②良性胆囊病变。排除标准：①有上腹部相关手术史；②凝血功能异常；③伴感染性相关疾病；④妊娠或哺乳期女性；⑤有黄疸史；⑥有手术禁忌证。

1.2 治疗方法 术前8 h两组患者均禁食禁饮，并在术前30 min内肌内注射吗啡阿托品注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21021924，规格：1 mL含盐酸吗啡10 mg、硫酸阿托品0.5 mg）1 mL，苯巴比妥钠（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50021536，规格：1 mL∶ 0.1 g）0.1 g。三孔组患者接受三孔腹腔镜胆囊切除术治疗，对患者进行全身麻醉后，取仰卧位，气管插管，在患者脐部下缘2 cm处、右锁骨中线肋缘下1 cm处和剑突下方2 cm处分别做切口穿刺，并建立人工气腹；探查腹腔，游离十二指肠韧带，解剖胆囊前后三角，使胆囊管、胆囊动脉充分显露，并将其进行夹闭，并沿着胆囊床进行剥离胆囊，并做止血处理后，逐层缝合切口，术毕。单孔组患者接受经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗，与三孔组采取相同术前准备，在脐部作一约3 cm的弧形切口，由切口处逐层将腹壁切开，进入腹部建立人工气腹，维持腹内气压在 10～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CO2流量在40 L/min左右；在切口中部做10 mm的通道作为观察孔，并将腹腔镜置入；在切口左右两侧约5 mm处做操作孔，且左侧为主，右侧为副，3孔呈品字形结构。在确定腹腔状态可行手术后，患者取头高脚低约30°体位，并向左侧稍稍倾斜20°左右，弯曲电钩置入左侧操作孔，牵引钳置入右侧操作孔，对后三角及胆总管外侧进行解剖。随后对前三角、前外侧壁进行解剖，对胆囊动脉、胆囊管进行游离，对胆囊管近端、远端进行夹闭，然后对胆囊动脉进行电凝切断，剥离切除胆囊，冲洗创面，做止血处理；取出胆囊，解除人工气腹，逐层缝合切口，术毕。术后两组均采用常规抗感染治疗，并随访1个月。

1.3 观察指标 ①手术相关指标：观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间。②胃肠功能恢复情况：观察并比较两组患者的术后开始进食时间、肛门恢复排气时间、肠鸣音恢复时间、术后开始排便时间。③血白细胞及血清炎性因子水平：分别于术前和术后24 h采集两组患者的外周血约5 mL，其中2 mL采用全自动分析仪检测白细胞计数（WBC），剩余3 mL待其自行凝固后，以3 000 r/min离心10 min分离血清，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6（IL-6）水平，采用免疫比浊法检测血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平。④镇痛药物使用情况、切口美观和疼痛评分：记录并比较两组患者术后1个月镇痛药物使用情况；采用自制的切口美观评分表评估术后1个月两组患者对切口美观的满意程度，3分为十分满意，2分为满意，1分为不满意，评分越高，表明切口美观度越高；采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评估术后6 h两组患者的疼痛程度，总分10分，评分越高，表明患者的疼痛程度越严重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s ）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 单孔组与三孔组患者的手术时间、术中出血量、住院时间相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)单孔组 20 58.83±10.31 8.34±2.14 3.89±0.26三孔组 80 58.51±10.26 8.38±2.19 4.01±0.37 t值 0.125 -0.073 -1.366 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者胃肠功能恢复情况比较 单孔组患者的开始进食时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、开始排便时间均短于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较(h, ±s)

表2 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较(h, ±s)

组别 例数 开始进食时间 肛门恢复排气时间 肠鸣音恢复时间 开始排便时间单孔组 20 25.83±6.31 20.42±3.19 11.23±3.17 20.34±3.13三孔组 80 33.51±8.12 28.18±3.85 16.39±2.46 28.11±3.29 t值 -3.937 -8.319 -7.900 -9.535 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术前和术后24 h血白细胞及血清炎性因子水平比较 与术前相比，术后24 h两组患者的血WBC、血清IL-6、hs-CRP、水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术前和术后24 h血白细胞及血炎性因子水平比较(±s)

表3 两组患者术前和术后24 h血白细胞及血炎性因子水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。WBC：白细胞；IL-6：白细胞介素-6；hs-CRP：超敏C-反应蛋白。

组别 例数 WBC(×109/L) IL-6(pg/mL) hs-CRP(mg/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h单孔组 20 9.46±2.57 11.58±2.86* 74.58±5.51 78.41±6.29* 9.12±2.54 21.87±6.41*三孔组 80 9.54±3.25 11.73±2.78* 74.63±5.45 79.34±6.36* 9.08±2.35 22.30±6.68*t值 -0.102 -0.215 -0.037 -0.586 0.067 -0.259 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组患者术后1个月镇痛药物使用情况、切口美观评分和术后6 h疼痛评分比较 单孔组患者术后1个月镇痛药物使用率低于三孔组，切口美观评分高于三孔组，术后6 h疼痛评分低于三孔组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后1个月镇痛药物使用情况、切口美观评分和术后6 h疼痛评分比较

3 讨论

结石性胆囊炎是临床上多发的消化系统疾病之一，由于胆囊内的结石淤积导致囊壁出现较严重的炎症反应。药物治疗效果不确切，可能导致胆囊炎反复发作，因此临床常用手术方法进行三孔腹腔镜内胆囊切除治疗，可以达到较满意的效果，但术后出现并发症的风险较大，临床应用受到限制[5]。

手术时间、术中出血量及出院时间是反映手术治疗对患者造成的创伤程度及术后恢复情况的重要指标。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的主要操作孔只有1个，且位于患者的下腹部，对患者造成的疼痛程度较轻，且借助于脐部所作切口较大，不需要借助于机械性扩张穿刺孔就可以将胆囊取出，可减少对患者腹壁造成的创伤且切口瘢痕较小，进而能够减少镇痛药物的使用，减轻患者术后疼痛程度[6]。本研究结果显示，单孔组与三孔组的手术时间、术中出血量、住院时间相比较均无统计学差异，单孔组患者术后1个月镇痛药物使用率低于三孔组，术后1个月切口美观评分高于三孔组，术后6 h疼痛评分均低于三孔组，提示经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎可有效减轻患者术后疼痛程度，减少术后使用镇痛药物的使用情况，提高切口美观度，与高森等[7]研究结果一致。

结石性胆囊炎患者由于疾病本身加上手术麻醉及手术创伤等多重因素，可能导致患者术后出现胃肠功能紊乱现象，引发排气排便不畅、腹胀甚至肠梗阻、切口感染等症状表现[8]。另外手术会对机体嗜酸性粒细胞等造成较大的刺激，引发炎症应激反应，致使机体产生更多白细胞、大量分泌IL-6、hs-CRP等细胞因子入血。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在保证患者胆道系统完整性的同时借助于人体脐部进行手术，有利于保护患者的胃肠功能，同时操作孔较小，对患者造成的创伤较小，显著缩短术后患者的进食时间，促进术后快速恢复；同时因手术切口较小，增加了手术的操作难度，不可避免会对患者造成一定的损伤，但损伤严重程度与三孔组相比并无显著差异[9]。本研究结果显示，单孔组患者的术后开始进食时间、肛门恢复排气时间、肠鸣音恢复时间、术后开始排便时间均短于三孔组，术后24 h单孔组患者血WBC、IL-6、hs-CRP水平均低于三孔组但无显著差异，提示经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎患者可有效促进术后胃肠功能快速恢复，控制炎症反应的发生，利于术后病情恢复，与张剑锋等[10]研究结果一致。本研究样本量较小，后续可进行样本量的扩大，以求为临床提供更为可靠的参考。

综上所述，相比三孔腹腔镜胆囊切除术，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎可有效减轻患者术后疼痛程度，减少术后镇痛药物的使用，加速胃肠功能恢复，同时可控制炎症反应的发生，切口美观度较高且预后良好，值得临床推广应用。