NRS2002评分对慢性肾脏病压力性损伤高危患者的预测价值

董莉萍 周莎

[摘要] 目的 探討NRS2002评分对慢性肾脏病患者压力性损伤的预测价值。方法 回顾性分析2017年6月至2019年6月在武汉市第四医院肾内科住院的146例慢性肾脏病患者的临床资料，采用Spearman相关分析评估营养风险筛查2002（NRS2002）评分与慢性肾脏病患者压力性损伤相关性，Logistic回归分析患者压力性损伤的相关危险因素，利用受试者工作曲线（ROC）对NRS2002评分压力性损伤预测价值进行分析。结果 入选的146例患者住院期间发生压力性损伤93例（63.7%）。未发生压力性损伤患者的NRS2002评分为（3.22±1.49）分，显著低于压力性损伤组的（5.29±1.45）分，差异有统计学意义（P<0.05）。依据患者NRS2002评分1～2分、3～4分以及5～7分设为三组，随着NRS2002评分的增加，压力性损伤的风险亦越高，三组患者压力性损伤发生率分别为12.7%、53.5%和84%，差异有统计学意义（P<0.001）;多元logistic回归分析显示NRS2002评分每增加1分，患者发生压力性损伤的风险增加4.52倍;其预测压力性损伤的AUC为0.829，95%CI为0.762～0.897，差异有统计学意义（P<0.001）。同时血清白蛋白每增加1g/L，患者压力性损伤风险可降低16.1%（OR=0.839，95%CI：0.704～0.998）。结论 高NRS2002评分是慢性肾脏病患者发生压力性损伤的独立危险因素，对是否发生压力性损伤有较准确的预测价值。

[关键词] 营养风险筛查2002;慢性肾脏病;压力性损伤;白蛋白

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0008-05

[Abstract] Objective To explore the predictive value of the Nutrition Risk Screening 2002 （NRS 2002） score for risk of pressure injury in patients with chronic kidney disease. Methods The clinical data of 146 patients with chronic kidney disease hospitalized in the department of nephrology of Department of Nephrology， the Fourth Hospital of Wuhan from June 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed. The correlation between the NRS2002 score and pressure injury in patients with chronic kidney disease was assessed by Spearman correlation analysis. The risk factors associated with pressure injury in patients were analyzed by logistic regression analysis， and the predictive value of the NRS2002 score for pressure injury was analyzed using the receiver operating characteristic curve （ROC）. Results In the selected 146 patients， 93 cases （63.7%） had pressure injuries during hospitalization. The NRS2002 score （3.22±1.49）points of patients without pressure injury was significantly lower than（5.29±1.45）points of the pressure injury group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Patients were divided into three groups based on NRS2002 scores of 1 to 2， 3 to 4， and 5 to 7. As the NRS2002 score increases， the risk of pressure injury was higher. The incidence of pressure injury in the three groups is 12.7%， respectively， 53.5% and 84%， the difference was statistically significant （P<0.001）; multivariate logistic regression analysis showed that for every 1 point increase in NRS2002 score， the patient’s risk of pressure injury increased by 4.52 times; its predictive AUC of pressure injury was 0.829 ， 95%CI is 0.762-0.897， the difference is statistically significant （P<0.001）. At the same time， for every 1g/L increase in serum albumin， the risk of pressure injury in patients can be reduced by 16.1% （OR=0.839， 95%CI： 0.704-0.998）. Conclusion A high NRS2002 score is an independent risk factor for the development of pressure injury in patients with chronic kidney disease and has a relatively accurate predictive value for the occurrence of pressure injury.

[Key words] Nutritional risk screening 2002; Chronic kidney disease; Pressure injury; Albumin

营养风险筛查是营养管理过程中的重要步骤，但容易被医务人员忽视。营养风险筛查2002（nutrition risk screening，NRS2002）是建立在128项随机对照试验基础上的营养风险筛查工具，在国际上广泛使用，适用于住院患者的营养风险筛查，NRS2002用于筛查与临床结局相关的营养风险[1]。中华医学会肠内肠外营养学分会推荐使用NRS2002作为住院患者营养风险筛查的首选工具。营养不良是慢性病住院患者主要并发症之一，尤其是慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）等[2]。慢性肾脏病患者由于饮食限制，高氮质血症、代谢性酸中毒等导致患者出现蛋白能量消耗，约41%存在营养风险，39%被诊断为营养不良[3]。营养不良是压力性损伤的内在危险因素，特别是体重下降、摄入不足、低白蛋白血症、体质量指数（body mass index， BMI）<18.5 kg/m2[4]。本研究旨在通过使用NRS 2002评分筛查慢性肾脏病住院患者的营养风险，探讨营养风险筛查评分与压力性损伤的相关性及其预测价值，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

本研究选取2017年6月至2019年6月在武汉市第四医院肾内科首次住院患者的资料进行回顾性分析。纳入标准：①明确存在慢性肾脏病者[5];②住院1 d以上，神志清楚可以配合筛查，自愿接受筛查者。排除标准：①住院天数≤1 d者;②不能配合或拒绝筛查者。本研究最终共有146例患者完成筛查并纳入数据分析。参照改善全球肾脏病预后组织（kidney disease： improving global outcomes， KDIGO）2012年指南CKD分期标准，按照肾小球滤过率（glomerular filtration rate， GFR）分为5期：1期：GFR≥90 ml/（min·1.73m2）;2期：GFR 60～89 ml/（min·1.73m2）;3期：GFR 30～59 ml/（min·1.73m2）;4期：GFR 15～29 ml/（min·1.73m2）;5期：GFR<15 ml/（min·1.73m2）。

1.2  方法

1.2.1  营养筛查及测量方法  ①在患者入院24 h内使用NRS2002对患者进行营养风险筛查[6]，评分包括疾病严重程度评分、营养状况评分和年龄评分3个部分，总评分为3项的总和，范围0～7分，评分≥3分认为患者存在营养风险，进一步行营养评定，根据疾病应激系数计算总热量需求量，及三大产能营养素各自的需求量，指导患者正确进餐，若经口进食不能满足，合并给予肠外营养支持。②营养生化指标：所有入组患者空腹采血并进行生化检查，包括血红蛋白（hemoglobin， HGB）、血清白蛋白（albumin， ALB）等。

1.2.2  压力性损伤的判断标准  压力性损伤（pressure ulcer， PU），是指发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。压力性损伤的分级：本研究采用国际 压力性损伤分级标准（national pressure ulcer advisory panel， NPUAP），Ⅰ期：指压不能变白红肿;Ⅱ期真皮层部分缺损;Ⅲ期：全皮肤层缺损;Ⅳ期：组织全层缺损;不可分期：皮肤全层或组织全程缺损---深度未知;可疑深部组织损伤---深度未知[7]。

1.3  统计学方法

将问卷调查表的数据由两人分别录入Epidata数据库，并检查录入数据的一致性。采用SPSS 25.0及R 3.6.3版本软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间均数比较采用t检验，三组间的均数比较采用方差分析。计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。压力性损伤与NRS2002评分相关性分析采用Spearman相关性分析。采用logistic回归检测与NRS2002评分是否独立于传统的压力性损伤危险因素，包括年龄、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史和肺部感染史。以优势比（odds ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval， CI）来表示相对危险度。对检测结果以灵敏度为纵轴，误诊率为横轴，制作NRS2002评分预测压力性损伤的ROC曲线，对曲线下部的面积（area under curve， AUC）和标准误进行计算。面积0.5～0.7时，判断的准确性较低，面积0.7～0.9时，具有一定的准确性，面积>0.9时，诊断具有较高的准确性。做ROC曲线分析时，根据SPSS包提供Youden指数最大的截断点对应的界值作为压力性损伤的预测界值，分别计算其预测压力性损伤发生的灵敏度，特异度和准确性。ROC曲线及趋势性直方图采用Graphpad 8.0软件进行绘制。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者临床一般资料比较

共纳入146例慢性肾脏病患者，其中无压力性损伤53例为对照组，93例为压力性损伤组。压力性损伤组与對照组临床基线资料分析表明，相比对照组患者，压力性损伤组的血清白蛋白为（30.20±5.57）g/L，低于对照组的（34.25±5.12）g/L;压力性损伤患者的下床活动率为17.39%，低于对照组的60.38%;压力性损伤组的NRS2002评分为（5.29±1.45）分，高于对照组的（3.22±1.49）分（P<0.001）。见表1。

2.2  不同NRS2002評分患者的临床资料比较

为进一步探讨NRS2002评分与临床结局相关性，本研究按NRS2002评分高低分成三组：1～2分（n=24）;3～4分（n=41）;5～7分（n=81）。随着NRS2002评分增加，患者血清白蛋白含量逐渐降低，压力性损伤发生率及不能下床活动比率均逐渐增加（P<0.001）（表2）。与低NRS2002评分（≤2分）相比，高NRS 2002评分（≥5分）的压力性损伤发生率增加5.72倍。Spearman相关性分析表明NRS2002评分与压力性损伤相关系数r=0.566（P<0.001）。见图1。

2.3  临床参数与压力性损伤的logistic回归分析

将与压力性损伤相关的各指标（血清白蛋白、NRS2002评分、自主下床活动）引入logistic回归方程，经逐步选择提示：NRS2002是压力性损伤的独立危险因素。NRS2002评分每增加1分，患者发生压力性损伤的风险增加4.52倍（95%CI：1.92～10.6，P=0.001）。见表3。

2.4  NRS2002评分与压力性损伤风险的相关性

进一步logistic回归分析提示，NRS2002评分越高，患者压力性损伤风险逐渐增加，患者压力性损伤发生率显著增高（P=0.0051）。见图2。

2.5  NRS2002评分对压力性损伤的临床预测价值

受试者工作特征曲线分析结果显示，AUC为0.829，95%CI为0.762～0.897（P<0.001）。提示其预测诊断价值高，有临床预测价值。取新变量的ROC曲线上Youden指数最大的截断点，得出最佳诊断界值为0.40，即NRS2002评分为4.5分时，其预测发生压力性损伤的敏感度为73.1%，特异度为75.5%。见图3。

3&nbsp; 讨论

本研究显示未发生压力性损伤组患者NRS2002评分显著低于压力性损伤组患者（P<0.001）。而且与低NRS2002评分（≤2分）相比，高NRS2002评分（≥5分）压力性损伤发生率增加5.72倍。Spearman相关分析进一步证实NRS2002评分与压力性损伤发生关系密切（r=0.566，P<0.001）。这表明NRS2002评分作为一种简洁、有效、易于开展的方法可推广应用于识别潜在压力性损伤高风险的患者。

营养风险指现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病（或手术）后出现不利的临床结局的风险，强调的风险是指可能出现与营养因素相关的不利的临床结局（如并发症等）[8]。

欧洲压力性损伤患病率为18%[9]，英国、美国和加拿大的压力性损伤患病率为5%～32%，而日本和中国的医院人群中压力性损伤患病率为1%～3%[10-11]，不同国家发病率不一致的原因可能与不同的患者群体和使用不同的压力性损伤评估方法有关，但都强调尽早进行压力性损伤的风险评估，减少压力性损伤在住院期间的发生发展。因为压力性损伤一旦形成，可使患者的住院时间平均增加10.8 d[12]，老年患者的死亡率增加4倍以上[13]。压力性损伤护理与诊治与医院护理质量密切相关，早期发现压力性损伤危险因素，早期干预，有利于提高压力性损伤治愈率和降低患者死亡率。

低蛋白饮食是CKD患者的临床诊治手段之一，而CKD患者易因低蛋白饮食出现营养不良[14]，随着CKD进展，慢性微炎症状态导致蛋白分解代谢增强，脂肪合成减少，进而蛋白能量消耗（protein energy wasting， PEW）风险增加[15]，最终导致死亡风险增加[16]。血清白蛋白是反映营养状况的生化指标，对维持血液中胶体渗透压起重要作用。白蛋白降低导致血浆胶体渗透压改变，水分进入组织液，引起皮肤水肿及缺血缺氧。Holmes等[17]研究显示白蛋白水平<35 g/L的患者中75%发生了压力性损伤，而白蛋白水平较高的患者中压力性损伤的发生率为16%。本研究显示压力性损伤组病人有较低的血清白蛋白，随着NRS2002评分增加，患者血清白蛋白含量逐渐降低，压力性损伤发生率及不能下床活动比率均逐渐增加。一项横断面研究显示与能下床活动的患者相比长期卧床患者压力性损伤的发生率高出75倍[18]。本研究中66.6%的患者长期卧床，其中压力性损伤组有82.6%患者不能下床活动，NRS2002评分越高，不能下床活动比率也越高。由于不能下床活动老年患者居多，所以只收集到一部分患者的身高体重，无法将BMI列入计算并统计。

进一步logistic回归分析表明，NRS2002评分的增加是压力性损伤的独立危险因素，且随着评分的增加，患者压力性损伤发生的风险亦相应增高。通过ROC曲线分析发现，NRS2002评分对临床压力性损伤的AUC为0.829，特异度和敏感度分别为75.5%和73.1%。当各种积极治疗措施并不能降低压力性损伤发病率时[19]，早期快速识别高危因素尤为重要。住院的第一周是高度警惕时期，特别是患者存在营养不良的情况下，营养风险筛查应成为入院常规评估，对于评分高的患者，医护要提高警惕，积极早期干预，预防压力性损伤发生。本研究的局限性在于样本量不够大，并且由于患者住院时间较短，没能追踪患者后续营养支持的情况和NRS2002评分的动态变化。

综上所述，本研究发现高NRS2002评分是慢性肾脏病患者发生压力性损伤的独立危险因素，对于高评分患者应早期给予干预治疗。

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（收稿日期：2021-09-30）