超声引导腰方肌阻滞对机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治手术患者术后镇痛的影响

王海燕 钱路 魏绪旺 邓威

[摘要] 目的 探討ERAS流程超声引导下腰方肌阻滞对达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术患者术后镇痛的影响。方法 选择2018年3月至2020月年3月浙江大学医学院附属邵逸夫医院择期行达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术患者62例，按随机数字表法分为假装阻滞组（A组）和腰方肌阻滞组（QLB组），每组各31例。QLB组患者在术前准备间超声引导下行双侧侧入腰方肌阻滞（QLB1），每侧给予0.25%罗哌卡因20 ml，A组假装阻滞。比较术后24 h内镇痛泵用量，并对首次按压镇痛泵时间，术后第1、4、8、12、24 小时的静息和咳嗽时NRS评分，ΔSBP、ΔDBP、ΔMAP、ΔHR，术后首次排气时间，术后补救性镇痛情况，术后住院时间及术后不良反应发生率进行比较。结果QLB阻滞平面在T7～L1。术后24 h内镇痛泵用量QLB组明显少于 A组（P<0.001）;QLB组术后首次镇痛泵使用时间晚于A组（P<0.001）;术后第1、4、8、12、24小时的静息和咳嗽时NRS评分明显低于A组（P<0.05）。QLB 组ΔSBP、ΔDBP、ΔMAP及ΔHR均明显低于A组（P<0.05）。QLB组首次排气时间明显早于 A组（P<0.001），补救性阵痛例数少于A组（P<0.05）。术后QLB组住院天数短于A组（P<0.05）。术后头晕发生率QLB组明显少于A组。腹胀、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 超声引导下腰方肌阻滞为达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治患者提供了术后24 h有效的镇痛，可作为多模式镇痛策略的一个良好选择，利于患者术后快速康复。

[关键词] 腰方肌阻滞;镇痛;内脏痛;前列腺根治术

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0129-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block with ERAS process on postoperative analgesia in patients undergoing Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Methods A total of 62 patients undergoing elective Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in Sir Run Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine from March 2018 to March 2020 were selected and randomly divided into pretending block group （group A） and quadratus lumborum block group （QLB group）， with 31 cases in each group. Patients in the QLB group underwent ultrasound-guided lateral quadratus lumborum block （QLB1） during preoperative preparation， and 20 ml of 0.25% ropivacaine was given to each side. Group A pretended to block. The dosage of analgesic pump was compared within 24 h after operation. The time of first pressing analgesic pump， NRS score at 1， 4， 8， 12 and 24 hours after operation at rest and cough， ΔSBP， ΔDBP， ΔMAP， ΔHR， time of first postoperative exhaust，postoperative remedial analgesia， postoperative hospital stay and incidence of postoperative adverse reactions were compared. Results The blocking plane of QLB was at T7-L1. The dosage of the analgesic pump within 24 hours after operation in the QLB group was significantly less than that in group A（P<0.001）. The first postoperative analgesic pump use time in QLB group was later than that in GROUP A（P<0.001）. The NRS scores at rest and during cough in the QLB group at 1， 4， 8， 12， and 24 hours after operation were significantly lower than those in group A（P<0.05）. ΔSBP、ΔDBP、ΔMAP and ΔHR in QLB group were significantly lower than those in A group（P<0.05）.The time of first exhaust in QLB group was significantly earlier than that in group A （P<0.001）， and the number of cases of remedial labor pain was less than that in group A （P<0.05）. Postoperative hospital stay in the QLB group was shorter than in group A（P<0.05）. The incidence of postoperative dizziness and abdominal distension in the QLB group was significantly less than that in group A. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided quadratus lumborum block provides effective analgesia 24 hours after da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy， which can be used as a good choice for multimodal analgesia strategy and facilitate rapid postoperative rehabilitation of patients.

[Key words] Quadratus lumborum block; Analgesia; Visceral pain; Radical prostatectomy

达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术虽然是微创手术，但术后24 h内疼痛仍达到中度，其疼痛来源主要是切口痛、膀胱阵发性痉挛痛[1]及手术操作造成的骨盆深部组织损伤引发的内脏痛。内脏痛，定位不明确，来源多样化，进而造成术后镇痛的困难。选择针对性的镇痛方式，至关重要。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是由Blanco[2]首次应用并报道，采用QLB1入路，可提供T7～T12节段的阻滞范围[3]。且具有阻滞内脏痛的作用[4]。本研究拟评价复合超声引导下QLB1对达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术患者术后镇痛的影响，旨在寻找机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术更适宜的镇痛方法，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

1.1.1  病例选择  纳入标准[4]：选择 2018年3月至2020年3月浙江大学医学院附属邵逸夫医院择期在全身麻醉下行机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术患者，将体质量指数为20～29 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ级的患者入组。由术前访视人员（此人不参与数据采集）根据随机数字表法把入选患者分配至腰方肌阻滞组（QLB组）和假装阻滞组（A组），每组各31例。QLB组年龄52～77岁，平均（67.48±6.47）岁。A组年龄55～85岁，平均（65.74±7.66）岁。两组患者一般资料如年龄、BMI、糖尿病例数、高血压例数、ASA分级、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准号：2018306-8），且患者及其家属签署知情同意书。

1.1.2  排除标准  ①年龄≤50岁或≥90岁者;②凝血功能障碍者;③穿刺部位感染者;④术前存在急慢性疼痛者;⑤合并心力衰竭或怀疑合并心力衰竭者;⑥认知功能障碍者;⑦存在药物成瘾史者;⑧中重度肝脏、肾脏功能不全者;⑨存在消化道溃疡者;⑩严重高血压及阿司匹林哮喘等药物使用禁忌证者[4]。

1.2  方法

按照ERAS流程：所有患者术前戒烟2周，戒酒4周，术前常规禁食8 h，术前2 h饮用碳酸饮料400 ml;穿弹力袜;手术前0.5～2.0 h，静脉滴注抗生素;术后第1天鼓励走路;术后1 d喝功能饮料;排气后改半流质饮食。入术前准备间开放静脉通路，心电监护，行有创动脉穿刺，监测 BIS 值。诱导方式采用快速诱导法行气管内插管全身麻醉。诱导药物为丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20030114，规格：200 mg/20 ml）2～3 mg/kg、羟考酮（RAFA LABORATORIES LIMITED，国药准字J20180002，规格：10 mg/ml） 0.2～0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：5 mg/瓶）0.2～0.3 mg/kg;静脉滴注3 min后，采用可视喉镜进行经口明视气管插管。确认插管深度固定，麻醉机行机械通气，VT 6～8 ml/kg，RR 12～15次/min，氧流量2 L/min，氧浓度60%，维持 PETCO2 35～50 mmHg。术中吸入七氟醚1%～3%，丙泊酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼1.2～1.5 μg/（kg·h），維持 BIS值在40～60;根据手术需求，间断静脉滴注顺苯磺酸阿曲库铵。术中体温监测，术中若 BP、 HR波动大于基础值20%，则间断给予羟考酮5 mg静脉推注及调整瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格：1 mg/瓶）的用量以维持血流动力学平稳。

术后行PCIA，配方舒芬太尼100 μg，用生理盐水稀释至200 ml，无负荷剂量和背景输注剂量，单次自控剂量4 ml，锁定时间5 min，使用48 h。若NRS>3分，或患者要求，静脉注射氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，规格：5 mg/ml）50 mg。

QLB组：腰方肌阻滞操作方法：所有患者在麻醉准备间，取侧卧位，静脉注射咪达唑仑0.01 mg/kg，用无菌单遮住头部。局部消毒、铺巾，使用美国索诺声便携彩色多普勒超声Edge，超声探头置放于无菌镜头套内，内涂耦合剂，于超声引导下行双侧腰方肌阻滞。选用 QL1 入路（腰方肌前外侧）进行穿刺，选用2～5 MHz低频曲线探头，探头放置在Petit三角，找到明显的TAP肌群，从腹侧向背侧移动，肌群消失，继续向背侧滑动，直至出现三叶草结构（腰方肌、腰大肌、竖脊肌）（图1）。穿刺使用 100 mm，20G穿刺针，在实时超声引导下，从背侧向腹侧采用平面内技术进针，QLB组针尖终点到腰方肌前外侧腰方肌和腹横筋膜交界，注射生理盐水2～4 ml确认位置。每注射0.25%罗哌卡因（AstraZeneca公司，瑞典，国药准字H20140764，规格：75 mg/10 ml）5 ml回抽一次，每侧注射20 ml，可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散表示注射成功。

A组：患者消毒铺巾与QLB组同样准备，用20G针针尾在穿刺点假装穿刺并延长注射时间。QLB 由同一位高年资麻醉医师完成。该麻醉医生不参与术后数据的收集。外科医生亦不了解分组情况。数据收集由不了解分组的人员完成。

1.3  观察指标

1.3.1  主要观察指标  术后24 h内镇痛泵使用总量[4]。

1.3.2  次要观察指标  术后首次按压镇痛泵的时间;患者术后第1、4、8、12、24 h的静息和咳嗽时NRS评分（0 分为不痛，10 分为难以忍受的疼痛），若是NRS>3分，或患者要求，静脉注射氟比洛芬酯50 mg。由专门负责收集数据的麻醉医师进行评估，该医师不了解分组情况。首次肛门排气时间、术后补救性镇痛情况、住院时间及术后不良反应发生率。另外还记录手术切皮前1 min、切皮后5 min两个时点的血压和心率，并计算这两个时间点血压和心率的差值[5]（测量时点均在摆体位之前）。腰方肌阻滞20 min后以酒精擦拭T4至L3神经支配区域测量温觉阻滞平面并记录。术后12 h以酒精擦拭T4至L3神经支配区域测量温觉阻滞平面并记录。

1.4  统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较比用采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用非参数 Mann-Whitney U 检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者一般情况比较

本研究共纳入66例患者，4例排除，其中3例术中更换手术方式，1例出现手术并发症（手术中损伤腰丛，出现一侧下肢麻木，延长住院时间，该患者为假装阻滞组），影响观察指标，最后每组31例进入最后统计分析。两组患者手术过程顺利。腰方肌阻滞后20 min温觉阻滞区域在T7～L1。术后12 h温觉阻滞区域在T7～T8～L1。见表1。

2.2  两组术后镇痛泵使用情况比较

术后0～24 h QLB组镇痛泵用量明显低于A组（P<0.001），QLB组镇痛泵首次使用时间明显晚于A组（P<0.001）。见表2。

2.3  两组术后NRS评分比较

QLB组术后1、4、8、12和24 h NRS（静息和咳嗽）评分明显低于A组（P<0.05）。见表3～4。

2.4  两组患者ΔSBP、 ΔDBP、 ΔMAP、 ΔHR比较

切皮即刻、切皮后5 min，QLB 组SBP、DBP、MAP差值及HR均明显低于A组（P<0.05）。见表5。

2.5  两组患者术后首次排气时间、补救性镇痛、住院天数比较

QLB组首次排气时间明显缩短（P<0.001）;QLB组补救镇痛2例，A 组10例;术后住院天数QLB组短于A 组（P<0.05）。见表6。

2.6  两组患者术后不良反应发生率比较

QLB组术后头晕发生率低于A 组，腹胀、恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3  讨论

达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术虽然是微创手术但术后24 h内疼痛仍达到中度。术后24 h是疼痛管理的关键期，急性疼痛未得到有效控制，易产生术后慢性痛。新兴躯干阻滞相较于内脏性镇痛药针对内脏痛的管理是否更具有优势？QLB的作用机制可能是药物可通过胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）扩散至胸椎旁间隙，阻断部分交感神经[6]，而产生镇痛的效果。本试验采用0.25%罗派卡因两侧各20 ml，浓度和剂量均在其报道范围内[5，7];浓度低，剂量大，有利于筋膜之间扩散，促使其平面阻滞广泛。本研究采用 QLB1 入路，其位置表浅，操作方便，阻滞平面在T7～L1与Blanco等[8]研究一致。研究发现，QLB组术后24 h镇痛泵的用量明显降低，首次按压时间也明显延迟，与Wikner等[9]研究中发现QLB镇痛的持续时间 18～24 h，甚至持续 48 h 以上研究結果相一致，贺文泉等[10]研究发现，腰方肌阻滞镇痛效果优于腹横平面阻滞。证明了其镇痛效果。其作用时间比一般的神经阻滞时间更长，可能与胸腰筋膜限制局部麻醉药物的扩散有关[11]。

本研究发现QLB组术后24 h内NRS评分低于A组并且术后补救治疗少，提示0.25%罗派卡因双侧各20 ml QLB术后镇痛能维持至少24 h，与邓欢玲[12]，陈冰莎等[13]研究相一致。此外，本研究还发现QLB组患者与A组比较，切皮前即刻及切皮后5 min（测量时间点均在摆体位之前），血压和心率差值较小，提示血流动力学更平稳，推断可能是术前QLB抑制了手术引起的过度应激，与王以瑞[14]研究中腰方肌阻滞减轻手术应激对免疫功能的抑制相符合。同时发现术后24 h内患者头晕不适的发生率A组高于QLB组，可能与腰方肌阻滞后阿片类药物使用量减少有一定关系。本研究中，结合ERAS策略[15]，QLB住院时长较A组短，这在一定程度上可减少患者的经济负担，该结论有待进一步考证。本研究无一例患者发生腰方肌平面阻滞相关血肿、脏器损伤和局部麻醉药中毒等并发症的发生，说明此穿刺方法安全性较高。

盐酸羟考酮属于阿片受体激动药，具有μ、κ受体双重激动作用，相对于其他的阿片类药物具有更好的抑制内脏性疼痛的作用[16]。对于内脏痛明显的患者，使用其可以取得更好的镇痛效果。A组患者术后通过使用镇痛泵及氟比洛芬酯实现疼痛最小化。施冬冬[17]在肋间神经阻滞联合羟考酮或吗啡在胸腔镜手术的研究中发现羟考酮组术后镇痛效果显著。有报道发现[18]，盐酸羟考酮复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛可以减少局部麻醉药的浓度和用量。

QLB阻滞安全性较高，并发症报道较少，主要并发症是下肢肌力减退，主要发生在前路腰方肌阻滞[19-20]。本研究选择QLB1阻滞方式减少下肢肌力减退的发生，安全性更高。

综上所述，静脉复合超声引导下腰方肌阻滞的多模式镇痛策略可明显减轻患者术后24 h内疼痛，减少镇痛药物的使用，进而使相关并发症减少，有利于术后快速康复。因此该多模式镇痛策略可能是机器人辅助前列腺癌根治手术患者的良好选择。本研究的局限在于样本量少，主观指标采用了镇痛评分，不同患者的痛阈不同，给实验数据带来较大反差，下一步研究中需进一步扩大样本量，继续深入研究，明确其具体作用机制。

[参考文献]

[1]  Woldu SL，Weinberg AC，Bergman A，et al. Pain and analgesic use after robot-assisted radical prostatectomy[J]. J Endourol，2014，28（5）：544-548.

[2]   Blanco R. Tap block under ultrasound guidance：The description of a “no pops” technique： 271 [abstract][J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine，2007，32（5）：S130.

[3]   Murouchi T，Iwasaki S，Yamakage M.Quadratus lumborum block：Analgesic effects and chronological ropivacaine concentrations after laparoscopic surgery[J].Reg Anesth Pain Med，2016，41（2）：146-150.

[4]   李运. 超声引导下肋下前路腰方肌阻滞对后腹腔镜肾脏手术后镇痛效果的影响[J].临床麻醉学，2020，36（8）：745-749.

[5]   李刚，张建欣.超声引导下腰方肌阻滞对经腹直肠癌根治术后镇痛效果的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2017，33（10）：987-990.

[6]   El-Boghdadly K，Elsharkawy H，Short A，et al. Quadratus lumborum block nomenclature and anatomical-consider ations[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine，2016，41（4）：548-549.

[7]   Sato M.Ultrasound-guided quadratus lumborum block compared to caudal ropivacaine/morphine in children undergoing surgery for vesicoureteric reflex[J].Paediatr Anaesth，2019，29（7）：738-743.

[8]   Blanco R，Ansari T，Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section[J].European Society of Anaesthesiology，2015，32（11）：812-818.

[9]   Wikner M.Unexpected motor weakness follwing quadratus lumborum block for gynaecological laparoscopy[J].Ana- esthesia，2017，72：230-232.

[10]  贺文泉，李勇帅，张序昊，等.腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于老年 患者腹部手术后镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2018，38（1）：40-43.

[11]  Elsharkawy H，El-Boghdadly K，Kolli S，et al. Injectate spread following anterior subcostal and posterior approaches to the quadratus lumborum block：A compar ative cadaveric study[J].Eur J Anaesthesiol，2017， 34（9）：587-595.

[12]  邓欢玲. 0.375%罗哌卡因不同注射速度对后入路腰方肌阻滞术后镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2020， 36（10）：1002-1005.

[13]  陈冰莎，陶涛，张雅婷，等.腰方肌阻滞对全髋关节置换术后急性疼痛的影响[J].中华创伤骨科杂志，2020，22（6）：512-517.

[14]  王以瑞. 腰方肌阻滞对腹腔镜结肠癌根治术患者免疫球蛋白及补体3水平的影响[J].中国现代医生，2020， 58（12）：140-143.

[15]  Philippe M，Nga H，Tan N，et al.Ultrasound-guided contin uous thoracic erector spinae plane block within an enhanced recovery program is associated with decreased opioid consumption and improved patient postoperative rehabilitation after open cardiac surgery a patientmat- ched， controlled before-and-after study[J].Journal of Cardio thoracic and Vascular Anesthesia，2019，33（6）：1659-1667.

[16]  Ruan X，Mancuso KF，Kaye AD. Revisiting oxycodone analgesia：A review and hypothesis[J].Anesthesiol Clin，2017，35（2）：e163-e174.

[17]  施冬冬. 肋間神经阻滞联合羟考酮或吗啡用于胸腔镜手术患者术后镇痛的效果[J].临床麻醉学，2020，43（8）：466-469.

[18]  王武涛，赵玲，舒雅，等.盐酸羟考酮复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛的研究[J].国际麻醉学与复苏杂志，2017，38（1）：40-44.

[19] Ueshima H，Hiroshi O.Incidence of lower-extremity muscle weakness after quadratus lumborum blockJ Cl[J].in Anesth，2018，44（23）：104-108.

[20]  Hockett MM，Hembrador S，Lee A.Continuous quadratus lumborm block for postoperative pain in total hip arthroplasty：A case report[J].AA Case Rep，2016，7（6）：129-131.

（收稿日期：2020-12-08）