热性惊厥持续状态180例临床特征及预后分析

刘 平，陈嘉蕾，胡文广，李思秀

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院儿童神经内科，四川 成都 611731)

惊厥持续状态(status epilepticus, SE)是神经系统的危重症之一，指惊厥单次发作超过30分钟或者反复惊厥发作而间歇期意识不能恢复超过30分钟。SE发生率约为20/10000，尤其在儿童中，其发生率更高[1]。导致SE的病因有多种，若不及时控制发作，患儿脑组织即可出现不可逆的结构受损，遗留严重的后遗症，甚至危及生命。热性惊厥(febrile seizures, FS)是儿童惊厥最常见的原因，患病率为3%～5%[2]。FS患儿中5%～10%在病程中可出现SE[3]，即热性惊厥持续状态(febrile status epilepticus, FSE)。FSE为儿童期SE的原因之一，占病因的25%～33%[1]。国外研究报道，FSE与急性海马受损相关，部分患儿有较高的风险发展为癫痫[4]。目前国内关于FSE的研究报道较少，本文对我院2011年11月至2020年1月收治的180例FSE患儿临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特征及其预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年11月至2020年1月成都市妇女儿童中心医院收治的180例FSE的患儿，诊断标准：参照2016年热性惊厥诊断治疗与管理专家共识，FSE是指热性惊厥单次发作超过30分钟或者反复惊厥发作而间歇期意识不能恢复超过30分钟[2]。同时排除中枢神经系统感染、代谢性疾病及导致儿童惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥病史。通过家属描述及临床观察，将患儿惊厥发作按照2017年国际抗癫痫联盟惊厥发作分类系统进行分类[5]。

1.2 方法分析180例FSE患儿的临床资料，包括一般资料、惊厥发作形式、惊厥持续时间、惊厥时体温、电解质、脑脊液、病原体、视频脑电图(electroencephalograms, EEG)、头颅MRI、治疗及预后等。通过儿童神经内科门诊随诊或电话询问的方式进行2月至8年4月的随访，对患儿进行预后分析。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料180例患儿中男90例，女90例。发病年龄8月至6岁，年龄分布为婴儿(<1岁)18例(10.0%)，幼儿(1～3岁)98例(54.4%)，学龄前期儿童(3～6岁)64例(35.6%)，其中以幼儿期发生率最高。本组患儿中有64例(35.6%)既往有热性惊厥病史，最多达10次，另有1例既往有颅内出血病史。38例(21.1%)有惊厥家族史，其中30例(16.7%)有热性惊厥家族史，3例有癫痫家族史，5例家族中有惊厥患者，但惊厥时是否伴有发热不详。

2.2 惊厥特点180例FSE患儿中，以全面强直-阵挛发作为主，共120例(66.7%)，局灶性发作60例(33.3%)。1次热程惊厥2次有12例，其中2例患儿2次均为SE，惊厥3次有4例，其余均仅发作1次。180例 FSE患儿中惊厥持续时间多在1小时内，共150例(83.3%)，≥1小时有30例，其中惊厥持续时间最长为2小时。

2.3 发热与惊厥间隔时间180例FSE患儿中，除10例在惊厥后才发现发热外，其余170例患儿惊厥前均伴发热；惊厥发作时间多在发热24小时内，共136例(75.6%)，34例(18.9%)发生在发热24小时后。170例患儿中除10例患儿惊厥时体温不详外，其余160例患儿惊厥时均监测体温，37.3～38.0 ℃ 28例(17.5%)，38.1～39.0 ℃ 76例(47.5%)，39.1～41.0 ℃ 54例(33.8%)，≥41.1 ℃ 2例(1.2%)。

2.4 辅助检查本组患儿血糖均在正常范围内。电解质异常58例，包括低钠血症52例，但均为轻度，低钾血症6例。180例患儿中144例完善脑脊液检查，结果均正常。124例完善呼吸道病原体IgM抗体检测，其中16例肺炎支原体阳性，8例乙型流感病毒阳性，2例呼吸道合胞病毒阳性，2例腺病毒阳性。此外180例患儿中有18例同时患有幼儿急疹。接受头颅MRI检查的有174例患儿，且均在FSE发生3天内完善头颅MRI检查，其中正常154例(88.5%)，异常20例(11.5%)。异常MRI中1例为灰质异位，1例提示左侧海马T2-FLAIR及DWI高信号，1例海绵状血管瘤，1例脑软化灶，2例脑积水，其他异常还包括3例异常斑点信号、3例蛛网膜囊肿、4例脑室增宽及4例脑外间隙增宽。180例患儿中有164例于发作间期完善6小时视频EEG，其中正常86例(52.4%)；界线60例(36.6%)，多数为睡眠期小棘波，共54例，还包括不典型尖波2例、低波幅快波2例、背景节律偏慢2例；异常18例(11.0%)，包括局灶性异常放电9例、背景节律慢化4例、同时存在背景节律慢化和异常放电5例。

2.5 治疗180例患儿均在院外给予止惊治疗，入院时惊厥已停止。其中38例使用地西泮治疗，20例苯巴比妥，2例氯硝西泮，86例地西泮联合苯巴比妥，2例氯硝西泮联合苯巴比妥，6例地西泮、苯巴比妥联合咪达唑仑，4例在地西泮联合苯巴比妥基础上使用呼吸机支持治疗，22例院外用药情况不详。

2.6 预后180例患儿仅1例入院后再次出现惊厥发作1次，其余患儿未再惊厥，所有患儿均在原发病好转或惊厥控制后出院。出院后成功随访138例患儿，随访时间2月至8年4月，有38例(27.5%)出现惊厥复发，其中30例复发时诊断为热性惊厥，8例诊断为癫痫。与无惊厥复发组比较，惊厥复发组低热时出现惊厥发作、既往有热性惊厥病史、阳性惊厥家族史、异常EEG及异常头颅MRI的比例升高，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表1。

表1 FSE惊厥复发组与无惊厥复发组患儿临床特征比较(n)

3 讨论

本研究与既往研究结果一致[1,6,7]，FSE好发于幼儿期，35.6%FSE患儿既往有热性惊厥病史，其中次数最多达10次，提示首次热性惊厥后患儿有较高的风险发生FSE。180例FSE患儿中16.7%有热性惊厥家族史，提示FSE的发生有遗传因素参与。与Hesdorffer等[6]研究结果不同，本组病例中66.7%患儿表现为全面强直-阵挛发作，局灶性发作仅占33.3%，这可能与本组病例惊厥表现的病史多数由患儿家属提供有关，家属常描述为惊厥后期的症状，很少留意惊厥起始的表现，故把惊厥描述为全面强直-阵挛发作。本组研究中83.3%的患儿在1小时内停止惊厥，考虑与早期止惊治疗有关。80%患儿惊厥发生在发热24小时内，与Sharafi的报道一致[7]。当体温达到中高热时易出现惊厥，但FSE患儿发生惊厥时体温普遍低于不伴SE的热性惊厥患儿，故有学者将惊厥时的体温作为发生FSE的危险因素，认为惊厥时体温越低，越易发生FSE[7]。

Hayakawa等[8]对381例发热同时伴SE的患儿进行病因分析，其中81.6%为FSE，其他的病因还包括脑炎、脑膜炎、癫痫等，故FSE的诊断必须除外其他病因[2]。本组病例患儿血糖及脑脊液均正常，虽有28.9%患儿伴有低钠血症，但均为轻度，血钠最低为130.6 mmol/L，考虑与长时间惊厥及缺氧等刺激压力感受器及下丘脑-垂体系统，导致抗利尿激素分泌增加有关，故在临床工作中，对FSE患儿需监测血钠水平，及时纠正低钠血症，避免其成为惊厥反复发作的继发原因。研究发现人类疱疹病毒-6型(HHV-6)及7型(HHV-7)感染的患儿更易发生FSE[1,3,9]，推测两种病毒可能通过直接作用于中枢神经系统或参与炎症过程最终导致FSE的发生[9]。流感病毒、呼吸道合胞病毒感染与FSE的发生也相关[1,10]。虽然我院尚未开展HHV-6及HHV-7的检测，但本组病例中有10%患儿同时伴幼儿急疹，而其病因为HHV-6、HHV-7感染，故进一步说明HHV-6及HHV-7的感染与FSE的发生有关。本研究还发现8例患儿存在肺炎支原体感染，肺炎支原体可能通过参与炎症过程导致FSE的发生，这还需要进一步研究以明确。

尽管既往多数研究发现FSE可导致急性海马损伤，患儿远期可出现海马硬化、颞叶内侧癫痫等[4,11]，但其发病机制仍不清楚，可能与炎症因子介导的异常免疫有关[12]。Shinnar等[4]研究发现，8.5%的FSE患儿头颅MRI提示海马T2高信号，1.1%有海马硬化表现，10.5%提示海马结构发育异常，7.9%伴有海马外，如颞叶、杏仁核、岛叶等异常T2信号。本研究中174例患儿接受头颅MRI检查，有88.5%正常，异常20例，其中仅1例为左侧海马T2-FLAIR及DWI高信号，考虑本组患儿惊厥持续时间较其他研究短有关，故造成的海马损伤也较小，但还需长时间的随访研究明确FSE与海马损伤及海马硬化之间的关系。

目前关于FSE患儿EEG的研究不多[13]。本研究中EEG异常18例(11.0%)，包括局灶性异常放电9例、背景节律慢化4例、同时存在背景节律慢化和异常放电5例，其中同时具有2种异常的患儿头颅MRI均有明显异常，分别为灰质异位、海绵状血管瘤、脑积水及脑软化灶。研究结果与国外报道不同，可能与国外报道的EEG数据均来源于FSE后72小时内有关，而本研究中部分患儿是在FSE后1周完善的EEG检查。

FSE很难自行缓解，但多数对苯二氮卓类有效，若不尽早止惊治疗，约48%的患儿需给予呼吸机支持治疗[6,14]。本研究中，21.7%患儿再次出现热性惊厥，仅有5.8%进展成癫痫，与Hesdorffer等[6]研究结果类似。同时发现与无惊厥复发组比较，惊厥复发组低热时出现惊厥发作、既往有热性惊厥病史、阳性惊厥家族史、异常EEG及异常头颅MRI的比率升高，与既往研究结果类似[2,15]，提示以上因素可能为其复发的危险因素。

综上，FSE多发生于幼儿期，尤其在发热24小时内易出现。虽然惊厥呈持续状态，但尽早治疗，急性期预后较好，部分患儿可再次出现热性惊厥复发，仅少数进展为癫痫。故对于复发危险高的FSE患儿，应早期合理选择预防用药以减少惊厥的复发，同时对复发危险低的患儿应避免不必要的长期使用抗癫痫药物，从而提高患儿的生活质量。