以肺部感染控制窗为序贯通气切换指征在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的应用

吴志强

(河南省信阳市第五人民医院呼吸内科，河南 信阳 464000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)易发展为呼吸衰竭，有创机械通气是治疗AECOPD的有效方式，辅助患者通气，改善通气换气障碍，维持机体氧合[1,2]。不过长时间的有创机械通气容易增加患者各种并发症，如呼吸机相关肺部感染、气胸、皮下气肿，导致患者拔管失败和不良预后，增加住院死亡率[3]。目前已经证实有创-无创序贯通气能帮助患者脱离有创机械通气，根据肺部感染控制窗(pulmonary infection control，PIC)为切换指征，当患者达到PIC时更换为无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)，这种脱机策略得到临床广泛认可[4,5]。但NIPPV也存在一定弊端，易发生呼吸道干燥、痰液黏稠、吸痰困难、误吸等并发症，部分患者无法耐受NIPPV导致二次插管。经鼻高流量湿化氧疗(high flow nasal cannula，HFNC)为近年来的一种新型氧疗方式，国外研究表示[6,7]患者有创机械通气拔管后应用HFNC也能帮助患者顺利脱机，且患者舒适度更好。本研究以PIC为有创-无创序贯通气切换指征，探讨HFNC对患者氧合指数(PaO2/FiO2)、动态肺顺应性(dynamic lung compliance，Cdyn)的影响，分析HFNC能否替代传统NIPPV，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年9月我院收治的AECOPD患者134例，纳入标准：①满足COPD诊断标准，患者处于急性加重期，有呼吸衰竭表现；②采取气管插管有创机械通气治疗；③年龄40～75岁。排除标准：①HFNC不耐受；②合并严重心脑血管、肝、肾、内分泌疾病；③面部损伤、畸形或肿瘤；④近期上呼吸道手术无法行机械通气或HFNC；⑤未达到PIC转气管切开机械通气。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意。采用信封法简单随机分组，分为HFNC组70例和NIPPV组64例。两组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法所有患者均进行气管插管有创机械通气，选择同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式。当患者出现PIC窗时，表现为：肺部浸润有明显改善，体温降低至37.5 ℃以下，白细胞计数恢复正常(4～10)×109/L，吸痰痰液量明显较少且痰液由黏稠变稀，根据出现PIC窗作为有创-无创序贯通气切换点[8]。HFNC组给予PT101AZ高流量湿化氧疗仪(新西兰费雪派克医疗公司)，使用鼻导管吸氧。参数设置：氧流量设置初始值为40～50 L/min，FiO2维持在30%～50%，SpO2维持在92%～98%，后续根据患者血气分析结果、疗效、耐受性等情况综合调节氧流量，治疗持续48 h以上。NIPPV组给予PhilipsV60 无创呼吸机(飞利浦医疗公司)，面罩给氧。选择持续气道正压(CPAP)模式，参数设置：吸气压10～12 cmH2O，呼气压4～5 cmH2O，吸气呼气比值为1∶1.5～1∶2，FiO2维持在30%～50%，SpO2维持在92%～98%，后续根据患者血气分析结果、疗效、耐受性等情况综合调节，治疗持续48 h以上。当患者达到撤机指征后，给予撤机。

1.3 观察指标①有创机械通气前、后分别抽动脉血进行床旁血气分析，检测动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)。②拔管前、后分别抽动脉血进行床旁血气分析，检测氧合指数(PaO2/FiO2)，FiO2为吸入氧浓度百分比，PaO2/FiO2<300表示肺呼吸功能障碍。③拔管前、后分别计算动态肺顺应性(Cdyn)，Cdyn=潮气量/(气道最高压-呼气终末压的差值)。④记录并发症、28 d再插管率。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；两组多个时间点的比较采用重复测量方差分析。计数资料以例和百分比(%)描述，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有创机械通气前后PaO2、PaCO2、SaO2比较有创机械通气前两组PaO2、PaCO2、SaO2比较差异无统计学意义 (P>0.05)。通气后，HFNC组与NIPPV组PaO2、SaO2均较之前上升，PaCO2均下降(P<0.05)，但两组间PaO2、PaCO2、SaO2比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表2。

表2 两组有创机械通气治疗前后PaO2、PaCO2、SaO2比较

2.2 两组拔管前后PaO2/FiO2比较拔管前两组PaO2/FiO2比较差异无统计学意义 (P>0.05)；拔管后2 、12 、24 、48 h 两组PaO2/FiO2均高于拔管前(P<0.05)，拔管后12 、24 、48 h，HFNC组PaO2/FiO2高于NIPPV组 (P<0.05)。见表3。

表3 两组拔管前后PaO2/FiO2比较

2.3 两组拔管前后Cdyn比较拔管前两组Cdyn比较差异无统计学意义 (P>0.05)；拔管后2 、12 、24 、48 h，两组Cdyn均高于拔管前(P<0.05)，拔管后12 、24 、48 h，HFNC组Cdyn高于NIPPV组 (P<0.05)。见表4。

表4 两组拔管前后Cdyn比较 (ml/cmH2O)

2.4 两组并发症及再插管率比较HFNC组吸痰、面部压力性损伤、误吸并发症发生率低于NIPPV组，差异有统计学意义(χ2=4.427，P<0.05)；两组28 d再插管率比较差异无统计学意义 (χ2=0.689，P>0.05)。见表5。

表5 两组并发症及再插管率比较 [n(%)]

3 讨论

有文献报道35%～67%的AECOPD有创机械通气的患者需要逐步撤机，尤其是对于高龄、拔管时PaCO2波动明显、合并心脑血管疾病、APACHEⅡ评分>10分的患者。有创-无创序贯通气已成为AECOPD临床治疗规范。多项研究报道，有创-无创序贯通气有助于缩短有创机械通气时间，较少呼吸机相关并发症，并且还能避免二次气管插管，帮助患者顺利拔管撤机，降低病死率，显著增加临床获益[9]。目前临床以PIC作为有创-无创序贯通气切换指征[10]，当患者出现PIC表现时，呼吸衰竭已得到初步纠正、痰液引流较为顺畅，此时患者可以从有创通气过渡到无创通气；若患者出窗后继续进行有创通气有可能增加呼吸机肺部感染的风险，不利于患者预后。

本研究分析HFNC与NIPPV两种技术无创序贯通气的效果，结果发现拔管后12、24、48 h，HFNC组的PaO2/FiO2与Cdyn均高于NIPPV组，说明HFNC更能有效改善氧合，提高肺顺应性，改善呼吸功能。郑泓斌等[11]研究对AECOPD患者实施HFNC，能明显改善氧合，与无创正压通气治疗效果相当。黄琳娜等[12]研究发现AECOPD呼吸衰竭患者对HFNC的耐受性更好，可作为NIPPV的替代方式。HFNC是近年来新兴的无创氧疗技术，具有以下特点[13]：①高流量氧气可以为患者提供高浓度的氧气，氧气浓度大于患者吸入氧气，这样便提高患者氧合，维持氧浓度稳定；②氧气流量高，能够在吸气末充满鼻咽部，减少了鼻咽部死腔，患者不会吸入CO2，减轻了体内CO2潴留；③氧气流量高，形成气道正压，能预防呼气末肺泡萎陷，减少患者肺不张并发症，降低肺部感染风险；④氧气经过加温湿化，减少了鼻黏膜和呼吸肌的做功，患者吸入更加舒适，而且还有利于气道纤毛排痰。

在并发症方面，HFNC组吸痰、面部压力性损伤、误吸发生率低于NIPPV组；HFNC组的28 d再插管率也相对较低，提示HFNC可以减少并发症，降低患者死亡率，改善预后。有研究[14]报道HFNC二次插管率低于NIPPV，但也有研究[15]报道高风险患者拔管后应用HFNC与NIPPV均可降低拔管后二次插管率，两者再插管率并无显著差别，临床获益疗效相当。上述与本研究结果略有差别，原因可能是本研究样本量较少、观察时间较短，而且本研究以PIC为切换指征，这就导致了HFNC组与NIPPV组的28 d再插管率无统计学差异。对此，还需要进行多中心、大样本临床试验进一步验证。但总的来说，HFNC仍具有积极的作用，效果良好，并发症少。

综上，以PIC为有创-无创序贯通气切换指征，HFNC更能有效改善氧合，提高肺顺应性，改善呼吸功能，减少并发症，可替代传统NIPPV，值得临床推广。