桡骨远端AO万向锁定钢板和普通锁定钢板治疗老年AO-C型桡骨远端骨折的疗效比较

刘晶晶，潘 丹，秦志均，唐承杰，蒋 柒

(1.四川省骨科医院 a.老年骨科二病区；b.重症监护室，四川 成都 610041；2.四川大学华西第二医院妇产科，四川 成都 610041)

桡骨远端因自身解剖结构较为薄弱，受外力致骨折的情况发生较多，且大多为不稳定型骨折，在自身患有骨质疏松的老年人群中较为常见[1]。使用传统手法复位方式治疗后很难使其正常复位，易出现桡骨远端缩短等不良症状，造成腕功能出现永久障碍，极大的降低患者的生活质量[2]。锁定钢板内固定术为目前临床上对于老年桡骨远端骨折多采用的治疗方法，稳定性较好，且不影响患处的正常血液循环，对功能使用的恢复有帮助[3]，但对于锁定钢板类型的选择目前存在一定争议。其中，临床上使用的AO万向锁定钢板相较于普通锁定钢板对骨折的复位固定具有覆盖面积更广、关节活动度更高等优点，可以提供更高的恢复效率。为对老年患者桡骨远端骨折提供更好的手术方式，本研究选择桡骨远端AO万向锁定钢板及普通锁定钢板内固定术进行干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取四川省骨科医院2018年7月至2020年7月收治的老年AO-C型桡骨远端骨折患者206例，纳入标准：①符合《临床诊疗指南 骨科分册》[4]中对桡骨远端骨折的诊断，经影像学检查确诊为AO/ASIF分型中C型者；②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级者；③年龄≥60岁者；④腕部无手术史者；⑤签署知情同意书者。排除标准：①病理性、陈旧性骨折者；②血液或免疫系统疾病患者；③肝、肾功能异常者；④存在精神障碍或认知功能异常者；⑤存在手术禁忌证者。剔除标准：①因自身原因自愿选择退出者；②术后随访期间失联者。按非随机同期对照试验方法分为研究组(n=95)和对照组(n=111)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)]

1.2 方法两组患者均取仰卧位，臂丛或全身麻醉，患肢近端使用气囊止血带，患肢外展，治愈手术台附台。前臂掌侧入路作4 cm切口，远端位于腕横纹内，显露旋前方肌，将桡骨掌侧骨折处暴露，直视下进行复位。尽可能对桡腕关节面复位，对桡骨远端形态进行重建。对照组置入普通掌侧锁定钢板内固定，将锁定钢板内固定系统放入桡骨远端关节面下方30 mm左右处，C型臂X射线机辅助下复位，置入锁定螺钉进行固定，克氏针辅助固定，缝合创口。观察组患者置入AO万向锁定钢板内固定，辅助复位方式同对照组，近、远端各置入克氏针临时固定，确定位置后置入滑动孔螺钉，调整钢板高度，近、远端置入万向螺钉，缝合创口。

1.3 观察指标①两组术后恢复情况：住院时间、患肢肿胀消退时间、疼痛消失时间。②两组术后并发症发生情况。③两组术前、术后1个月血液流变学指标：经全自动血细胞分析仪检测红细胞压积(PCV)、红细胞比容(Hct)水平。④两组术后1个月骨代谢标志物：经ELISA法检测骨钙素(OC)、25-羟维生素D水平。⑤两组术后6个月上肢功能：患侧腕关节活动度、握力，使用腕关节评分(Gartland-Werley[5])、上肢功能评分(DASH)评估上肢功能恢复情况。Gartland-Werley量表具有5个条目，总分24分，得分与腕功能呈负相关；DASH量表具有3个部分，总分100分，得分与上肢功能呈负相关。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t检验，不同时间比较采用配对样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较两组住院时间、患肢肿胀消退时间、疼痛消失时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后恢复情况比较 (d)

2.2 两组术后并发症发生情况比较两组术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较 [n(%)]

2.3 两组血液流变学指标比较术后1个月，两组PCV、Hct水平低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血液流变学指标比较 (%)

2.4 两组术后骨代谢标志物比较术后1个月，研究组OC、25-羟维生素D水平高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组骨代谢标志物比较 (ng/ml)

2.5 两组术后上肢功能比较随访至术后6个月，研究组失访1例，因自身原因退出1例，剩余93例；对照组失访1例，剩余110例。研究组腕关节活动度、握力水平高于对照组，Gartland-Werley与DASH评分低于对照组(P<0.05)，见表6。

3 讨论

上肢骨折中最常见的为处于前臂外侧的桡骨远端骨折，高发于老年群体，因骨折后多伴随桡腕关节及神经损伤，对肩肘和手指的正常使用都有较大影响。经AO分型后发现老年AO-C型桡骨远端骨折情况最为复杂，骨折块较多且伴随关节面损伤，功能恢复过程较为冗长。此前，临床上大多选择保守治疗方式对骨折部位进行固定[6]，但由于老年人自身合并疾病较多，骨折愈合的过程中难免存在复位不当、伤口感染导致腕关节功能部分丧失等不良预后情况出现[7]。为保证关节处复位平整，重建解剖及恢复功能，骨折内固定术应运而生[8]。

AO万向锁定钢板是在锁定加压钢板基础上发展而来的全新系统，将接骨板、螺丝钉技术与内固定系统相结合，适用于任何部位的骨折，且成角稳定，具有更好的稳定性[9]。本研究分别对两组老年AO-C型桡骨远端骨折使用AO万向锁定钢板和普通锁定钢板进行干预，术后两组住院时间、患肢肿胀消退时间及疼痛消失时间差异无统计学意义，但研究组上肢功能恢复情况优于对照组。由于两组手术方式相似，术后短时间内恢复时间与效果差异不大。但万向锁定钢板系统中万向螺钉具有较强的定位准确性，可以稳定较为特殊部位的骨块，避免复位丢失。C型骨折伴有关节面粉碎且多处塌陷[10]，普通钢板固定稳定度较弱，易发生移位或复位丢失，万向锁定钢板较普通钢板更能符合人体解剖学结构，对骨愈合期的腕功能恢复也有较大帮助[11]。此外，万向锁定钢板切口较小，从掌侧置入，术后感染、创伤性关节炎的发生率较低，但本文两组患者并发症发生率无显著差异，可能由于钢板置入的位置较为准确，且对于螺钉的选择与置入长度合适，充分减少对骨折处周围软组织的刺激。

血液流变规律是反映骨折愈合情况的机制之一，创伤骨折后伴随红细胞大量聚集在血管内，存在血液流变学异常现象发生，反映患处可能存在瘀血，致使组织营养与供血不足[12]。此前有专家认为内固定物的植入会加重患处软组织损伤，造成血液循环异常[13]。本研究发现，两组血液流变学均较治疗前改善显著，研究组更为明显，且术后1个月研究组骨代谢标志物水平显著优于对照组。由于两组手术切口均较小，抛光度较好的万向锁定钢板具有更好的生物解剖学结构，与骨骼衔接位置合适，不仅可以减少对骨外膜与软组织的损伤，对患处正常机体血运也无其他影响。另由于万向锁定钢板与骨表面的贴幅度更好，置入后螺钉与钢板联合形成一个整体结构，与骨骼的衔接更精准，且对于骨折端可获得较好辅助复位效果，万向螺钉调节角度可以多方位的复位碎骨块[14]，相较于置入普通钢板可以为患处提供更好的骨折恢复环境。

各种新型植入物术后上肢功能是否正常恢复为患者的关注点之一，直接采用握力测试与临床上常用的Gartland-Werley与DASH得分均可有效评价患者预后情况。本研究发现，研究组上肢功能恢复情况显著优于对照组。桡骨远端骨折可能由于术中复位不当导致上肢功能恢复障碍，腕关节功能受损[15]。但由于AO万向锁定钢板操作精细，对侧方皮质的固定较为稳定，进而保证了更好的血运，有效提高骨愈合的效率。且内固定物可以更加稳定地将骨折块锁定，对骨折点进行更好的复位，有效保护腕关节功能，使患者可以更好进行功能恢复训练。

综上所述，桡骨远端AO万向锁定钢板对于治疗老年AO-C型桡骨远端骨折不影响患者体内血液循环，可以保证术后骨愈合状态与腕功能恢复较好，安全性较高，值得临床使用。