初诊2型糖尿病患者内脏脂肪与维生素D及骨钙素的相关性研究

张 薇，刘 萍，孙加鑫

(西北大学附属医院西安市第三医院·内分泌科，陕西 西安710018)

我国是世界糖尿病人口大国，目前糖尿病患病人数位居全球首位。胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的重要病理生理基础，而内脏组织的脂质沉积与胰岛素抵抗、糖脂代谢异常及全身慢性炎症密切相关，增加心血管疾病的发生率[1]。2型糖尿病患者血清维生素D水平与内脏脂肪含量、腹腔内脏脂肪面积密切相关。维生素D作为经典的钙磷调节剂，在2型糖尿病患者中水平降低可加重胰岛素抵抗，同时内脏脂肪的过度沉积与低水平维生素D也显著相关[2，3]。另外，骨钙素过去被认为与骨组织代谢密切联系，现被发现与脂肪因子类似，可参与机体的能量代谢，具有增加胰岛素分泌、调节脂肪代谢等作用。同时研究表明骨钙素与腹部脂肪沉积、脂肪肝的发生关系密切。本研究通过观察初诊2型糖尿病患者内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)与糖、脂代谢、胰岛素抵抗、维生素D、骨钙素及C反应蛋白(CRP)等指标的相关性，旨在为2型糖尿病的早期诊断及防治提供有力依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取西安市第三医院2019年5月至2020年4月内分泌科门诊及住院的初诊2型糖尿病患者共94例。纳入标准：①年龄20～65 岁；②符合WHO1999年糖尿病诊断标准且无糖尿病慢性并发症；③所有患者均为初诊2型糖尿病，未接受任何降糖、减肥及降脂等治疗措施，包括药物、饮食、运动等；④所有入选者对研究内容知情并自愿加入该项研究中。排除标准：①1型糖尿病、特殊类型糖尿病及糖尿病严重的急性并发症；②肝脏或胰腺疾病患者，其他内分泌及自身免疫性疾病；③有长期饮酒史及酗酒者，在过去的一年饮酒30克/天；④妊娠或哺乳期妇女；⑤近期处于应激、急慢性感染、手术、创伤及糖皮质激素使用者；⑥患者有恶性肿瘤等特殊病理情况；⑦合并其他严重疾病(如失代偿性心力衰竭、严重心律失常、伴有严重肝肾功能不全者等)。据内脏脂肪性肥胖诊断标准[4，5]， VFA<100 cm2为L-VFA组，VFA≥100 cm2为H-VFA组。其中L-VFA组46例，男24例，女22例，年龄(52.38±10.07)岁；H-VFA组48例，男27例，女21例，年龄(51.39±11.69)岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经西安市第三医院伦理委员会批准。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法对所有入组患者完善一般资料采集，包括年龄、性别、身高、体重、体重指数、腰围、臀围、腰臀比等。采用欧姆龙Dual Scan HDS-2000内脏脂肪检测仪测量腹部VFA。抽取空腹静脉血，检测空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)及C肽、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、25(OH)维生素D、骨钙素及总胆汁酸(TBA)等。对血清维生素D及骨钙素水平采用化学发光法测定，空腹胰岛素、C肽采用放射免疫法测定，其他生化指标检测均采用日本OLYMPUS AU5400全自动生化分析仪。计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=[FINS(mIU/L)×FPG(mmol/L)]/22.5。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)描述，两组间比较采用Z检验。计数资料以例数和构成比描述，组间比较采用卡方检验。使用Spearman相关分析内脏脂肪与各指标的相关性，采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较H-VFA组患者体重指数、腰围及腰臀比高于L-VFA组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组各项指标比较两组空腹胰岛素、C肽、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR、维生素D、骨钙素及CRP比较，差异有统计学意义(P<0.05)。空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯及总胆汁酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组各项指标比较

2.3 VFA与各项指标相关性分析Spearman相关分析显示，校正年龄、性别等因素后，内脏脂肪增多与体重指数、腰围、腰臀比、HOMA-IR及CRP呈正相关，与血清维生素D及骨钙素水平呈负相关(P<0.05)。其中VFA与体重指数、腰围、HOMA-IR、血清维生素D及CRP具有显著相关性(P<0.01)，见表3。

表3 H-VFA组内脏脂肪组面积与各项指标的相关性分析

3 讨论

多项研究表明腹腔内脏脂肪含量的增加及腹型肥胖的严重程度是各种代谢性疾病发生发展的重要危险因素之一。因此，测量内脏脂肪对评估腹型肥胖、胰岛素抵抗及防治2型糖尿病具有非常重要的意义[6]。目前研究采用腹围及腰臀比来诊断腹型肥胖无法准确反映VFA含量。近年来磁共振成像以及CT断层扫描技术逐渐应用于评估内脏脂肪含量, 能精确测量出内脏脂肪的面积，但存在价格贵、操作复杂、辐射大、不能多次测量等局限性；生物电阻抗方法检测人体成分具有操作简单无创、检测结果准确、可重复性高等优点，与内脏脂肪测量金标准CT的相关系数可达到0.92，有较好的相关性，是一种简单易行的定量评估内脏脂肪量的方法[7]。本研究通过生物电阻抗法检测初诊2型糖尿病患者VFA与各代谢指标的相关性，发现VFA超标患者体重指数、腰围、腰臀比更高，其空腹血糖、胰岛素、C肽、LDL-C、CRP及HOMA-IR更高，而HDL-C、维生素D及骨钙素水平较VFA正常者降低，相关性分析显示VFA与体重指数、腰围、腰臀比、HOMA-IR及CRP呈正相关，与血清维生素D及骨钙素水平呈负相关，提示维生素D及骨钙素的缺乏，CRP的升高可能会加重内脏脂肪沉积和胰岛素抵抗、肥胖的发生，从而对患者糖、脂代谢产生不良影响。

近年来流行病学调查发现维生素D缺乏和不足呈全球性增加且逐步严重的趋势，并且糖尿病患者的维生素D水平下降与肥胖的相关性亦逐渐受到关注[8]。有研究认为2型糖尿病肥胖的发生与维生素D水平下降密切相关，在2型糖尿病患者的相关研究也证实了维生素D与内脏脂肪含量、腹腔VFA、皮下脂肪面积等内脏指标存在密切相关[9]，可加重胰岛素抵抗，同时内脏脂肪的过度沉积与低水平维生素D也显著相关[10]。研究表明25(OH)D与VFA呈负相关，具有调节脂代谢、改善肥胖的作用[11]。同时，作为骨代谢标志物的骨钙素，研究发现其与胰岛素、脂联素的分泌以及腹型肥胖密切相关[12]。Lee等研究发现，骨钙素敲除小鼠的血糖水平高于野生型小鼠，血清胰岛素水平低于野生型小鼠。此外，骨钙素治疗减弱了野生型小鼠肥胖和糖尿病的发生[13]。Kanazawa等在日本2型糖尿病患者中发现血清骨钙素与血糖和脂肪质量的相关性[14]。一项以1768例男性人群作为研究对象，采用磁共振精确测量腹部VFA，分析骨钙素与VFA的关系显示：随着血清骨钙素水平的升高，BMI、收缩压、血糖、HOMA-IR、TG、游离脂肪酸和CRP均呈下降趋势。多因素分析提示血清骨钙素水平与VFA呈独立负相关。在正常糖耐量且BMI正常的亚组人群中也见到类似结果，进一步提示骨钙素对VFA的负性影响独立于高血糖和总体脂[15]。本研究结论与上述研究结论一致，在VFA超标组和正常组间空腹血糖及糖化血红蛋白无显著差异情况下，VFA超标组患者维生素D、骨钙素明显低于VFA正常组，进一步显示出维生素D及骨钙素对VFA的负性影响独立于血糖水平之外。

综上所述，维生素D、骨钙素缺乏、CRP升高的2型糖尿病患者更易发生内脏脂肪过度沉积、腹型肥胖、胰岛素抵抗及血脂异常。因此，在临床工作中对于有糖尿病高危因素的人群应当早期进行维生素D、骨钙素及CRP等指标的检测，希望通过纠正维生素D、骨钙素缺乏，下调CRP等相关影响因素来治疗或改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗、血脂异常，带给更多患者更准确的评价指标和更好的治疗结局。