神经内镜经鼻蝶入路手术治疗功能性垂体瘤的效果及对应激反应的影响

刘乐　冷晓磊　宋憧　魏伟　金点石

【摘要】 目的：探討神经内镜经鼻蝶入路手术治疗功能性垂体瘤的效果及对应激反应的影响。方法：选择2016年1月-2021年1月大连市中心医院收治的功能性垂体瘤患者80例。根据治疗方式不同分为两组，接受神经内镜治疗的42例为A组，接受显微镜手术治疗的38例为B组。比较两组手术和住院情况，包括手术时间、术后住院时间及肿瘤全切除率;分别于术前及术后1 d检测两组血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肾上腺素（E）及去甲肾上腺素（NE）水平以评价患者应激反应情况;比较两组不同垂体瘤类型激素改善率;术后随访6个月，比较两组并发症及复发情况。结果：A组手术时间及术后住院时间均短于B组（P<0.05），两组肿瘤全切率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1 d AngⅡ、E、NE均较术前升高，且A组均低于B组（P<0.05）。两组不同垂体瘤类型激素改善率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无死亡及垂体功能低下发生，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组随访期间无复发患者，B组1例（2.63%）复发，两组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与显微镜手术相比，神经内镜经鼻蝶入路手术治疗功能性垂体瘤手术时间及住院时间均较短，应激反应较轻，而在改善激素分泌及安全性方面相似。

【关键词】 神经内镜 经鼻蝶入路 功能性垂体瘤 应激反应

Effect of Neuroendoscopic Transnasal Transsphenoidal Approach in the Treatment of Functional Pituitary Adenomas and Its Effect on Stress Response/LIU Le， LENG Xiaolei， SONG Chong， WEI Wei， JIN Dianshi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-045

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of neuroendoscopic transnasal transsphenoidal approach in the treatment of functional pituitary adenomas and its effect on stress response. Method： A total of 80 patients with functional pituitary adenomas treated in Dalian Central Hospital from January 2016 to January 2021 were selected. According to different treatment methods， they were divided into two groups. 42 cases treated with neuroendoscopy were group A and 38 cases treated with microscope were group B. Operation and hospitalization were compared between the two groups， including operation time， postoperative hospital stay and total resection rate of tumor. The levels of angiotensin Ⅱ （AngⅡ）， epinephrine （E） and norepinephrine （NE） were detected before and 1 d after operation to evaluate the stress response of patients. The hormone improvement rates of different pituitary tumor types were compared between the two groups. The complications and recurrence were compared between the two groups after 6 months follow-up. Result： The operative time and postoperative hospital stay in group A were shorter than those in group B （P<0.05）， and there was no significant difference in total tumor resection rate between the two groups （P>0.05）. AngⅡ， E and NE in two groups were increased at 1 d after operation compared with those before operation， and group A were lower than those of group B （P<0.05）. There were no significant differences in the hormone improvement rates of different pituitary tumor types between the two groups （P>0.05）. There was no death or hypophysis in the two groups， and there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There was no recurrence in group A and 1 case （2.63%） in group B during the follow-up period， there was no statistical significance in the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with microscopic surgery， neuroendoscopic transnasal transsphenoidal surgery for functional pituitary adenomas has shorter operation time and hospital stay， less stress response， but similar in improving hormone secretion and safety.

[Key words] Neuroendoscopy Transnasal transsphenoidal approach Functional pituitary adenoma Stress response

First-author’s address： Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.010

垂体瘤是最常见的颅内良性肿瘤之一，其发病率为1/10万，占颅内肿瘤的10%[1-2]。其可因肿瘤压迫及激素分泌改变而产生不同临床症状，无功能型垂体瘤多表现为头痛、呕吐、视力障碍等压迫症状，而功能性垂体瘤还常出现肢端肥大、溢乳、向心性肥胖等表现[3]。外科手术是治疗垂体瘤最有效的方法，显微镜下经鼻蝶入路长期以来被认为是垂体瘤外科治疗的“金标准”，许多大型研究也报道了其有效性及安全性[4]。近年来，神经内镜手术在垂体瘤治疗中得到越来越广泛的应用，与显微镜相比，神经内镜可提供更清晰全面的视野，有研究表明其可更好地保留垂体功能并具有更高的安全性及更大的肿瘤切除范围[4-6]。本研究就神经内镜经鼻蝶入路手术治疗功能性垂体瘤疗效及对应激反应的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2021年1月大连市中心医院收治的功能性垂体瘤患者80例。纳入标准：（1）结合症状、实验室检查、MRI检查、术后病理等确诊为功能性垂体瘤;（2）首次接受手术治疗;（3）接受显微镜或神经内镜经鼻蝶入路手术;（4）临床资料完整。排除标准：（1）鼻腔或鼻窦存在感染患者;（2）凝血功能障碍者;（3）合并其他恶性肿瘤或影响本研究结果的其他疾病;（4）心、肝、肾功能障碍。根据治疗方式不同分为两组，接受神经内镜治疗的42例为A组，接受显微镜手术的38例为B组。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组进行相同的术前准备。术前检查，监测控制好血压血糖等指标，修剪鼻毛、清洗鼻腔。均在全麻下手术，仰卧体位，头后仰并偏向操作者。A组采用神经内镜（德国Storze公司，0度和30度）进行手术，吸引器清除鼻内分泌物，肾上腺素棉条填塞鼻腔收缩血管以减少出血，神经内镜引导下明确蝶窦开口，弧形切开黏膜，暴露并去除蝶窦前壁骨质，内镜下暴露鞍底，切开鞍底硬脑膜显露肿瘤，利用刮匙及吸引器去除肿瘤，内镜检查确认肿瘤切除完毕后封闭鞍底，如发生脑脊液漏需及时填塞修补。术毕，于术侧鼻腔填塞止血。B組采用显微镜（Pentero900德国蔡司显微镜）进行手术，手术过程中需鼻内窥镜扩大鼻腔并折断鼻中隔，其余操作同A组。两组术后均给予抗感染、营养支持等对症治疗，观察患者病情，预防并治疗并发症。术后随访6个月。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组手术和住院情况，包括手术时间、术后住院时间及肿瘤全切（术后MRI检查未发现肿瘤残留）率。（2）比较两组应激反应情况，分别于术前及术后1 d采用放射免疫分析法检测两组血清血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肾上腺素（E）及去甲肾上腺素（NE）以评价患者应激反应情况。（3）比较两组激素改善率，根据术前及术后6个月患者激素水平（包括催乳素、促肾上腺皮质激素、生长激素及促甲状腺激素）评价不同手术的激素改善效果，以激素水平恢复至正常范围或虽未达正常水平但较术前降低50%及以上判定为改善[5，7]。（4）术后随访6个月，比较两组并发症发生及复发情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、肿瘤大小等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组手术及住院情况比较 A组手术时间及术后住院时间均短于B组（P<0.05）;A组肿瘤全切率90.48%，略高于B组的86.84%，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组应激反应情况比较 术前，两组 AngⅡ、E、NE比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1 d两组AngⅡ、E、NE均较术前升高，且A组均低于B组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不同垂体瘤类型激素改善率比较 两组不同垂体瘤类型激素改善率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组并发症及复发情况比较 两组均无死亡患者及垂体功能低下发生，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。A组随访期间无复发患者，B组1例（2.63%）复发，两组复发率比较，差异无统计学意义（χ=2.080，P=0.149）。

3 讨论

随着人口平均寿命的提高及MRI、CT等检查的广泛应用，垂体瘤患者不断增加[8]。流行病学研究表明，一般人群中垂体腺瘤的发病率高达16.7%，垂体肿瘤约占所有中枢神经系统（CNS）肿瘤的10%～15%，约占所有CNS肿瘤手术切除术的25%[9]。显微镜和神经内镜均是治疗大多数垂体腺瘤的有效和安全的工具。显微手术的主要优点包括维持立体视觉、直视下的器械移动、控制海绵窦或动脉的大出血等，这些都可能在一定程度上影响手术效果[8];神经内镜具有光学照明、更广的视野和更好的移动性，有利于区分肿瘤及正常腺体，在保护垂体功能的同时增加肿瘤切除范围[10-12]。与显微经蝶手术相比，神经内镜可扩大肿瘤切除，且无需折断鼻中隔，鼻部损伤小，但其成像层次感略差[2，8]。

本研究以功能性垂体瘤患者为研究对象，结果显示采用神经内镜治疗患者手术时间及住院时间均较显微镜手术患者短，可能与其术中创伤小利于术后恢复有关，与文献[13-14]研究结果一致。本研究中两组肿瘤全切除率及并发症方面无明显差异，此两项结果以往文献并未达成一致结论，可能与患者选择的偏倚及不同医生操作有关。王征[5]的研究结果显示，神经内镜组具有更高的肿瘤全切率及更少的并发症;Han等[15]的研究中两种手术方式肿瘤全切率并无统计学差异，而神经内镜治疗患者并发症发生率更低;而陈露露[2]的研究结果与本研究一致，刘贻哲[16]研究中内镜组鼻部症状及尿崩发生率均显著低于显微镜治疗，可能与内镜对鼻腔结构及垂体柄牵拉损伤小有关。为减少并发症发生，术中把握操作力度，减少组织损伤，不可一味追求最大肿瘤切除而影响正常垂体功能，注意术中及术后清洁，及时发现并治疗并发症。垂体瘤复发受多种因素影响，术后复发率为7%～21%[17]，本研究仅随访半年，仅B组1例复发，两组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

功能性垂体瘤表现为激素分泌和活性增加的临床症状，术后垂体激素水平是评价治疗效果的重要指标，提示肿瘤切除情况[3]。本研究治疗后，两组不同垂体瘤类型激素改善率比较，差异无统计学意义（P>0.05），与以往研究结果一致[18]，但亦有研究得出了不同结论，表明神经内镜治疗能更有效降低术后垂体激素水平。关于两种手术对应激反应的影响相关研究较少，AngⅡ、E、NE均是反应机体应激状态的重要指标，对于手术患者，除受患者紧张焦虑情绪影响外，手术的创伤亦可影响上述指标水平，当机体处于应激状态下时上述指标升高，是心率增快，血压升高[19]。本研究中，术后1 d两组AngⅡ、E、NE均较术前明显升高，但B组升高更明显（P<0.05），与文献[20-21]研究结果一致，分析可能与神经内镜手术造成的组织损伤小有关，有利于患者术后恢复。

综上所述，与显微镜手术相比，神经内镜经鼻蝶入路手术治疗功能性垂体瘤手术时间及住院时间均较短，应激反应较轻，而在改善激素分泌及安全性方面相似。本研究存在不足之处，病例数较少且来源存在局限性，病例选择存在偏倚，随访时间仅半年，缺少长期随访结果，有待进一步扩大病例的长期临床研究，以进一步明确神经内镜与显微镜治疗的差异及对术后复发影响。

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（收稿日期：2021-12-06） （本文编辑：田婧）