维持性腹透患者腹膜炎相关危险因素的研究进展

黄翠婷　尹海鹰

【摘要】 从个体因素、疾病相关因素、实验室指标、操作相关因素及其他相关因素六方面对维持性腹透患者腹膜炎的相关危险因素进行综述，旨在探讨国内外的研究进展，为防治腹透相关腹膜炎的发生提供依据。

【关键词】 维持性腹透 腹膜炎 危险因素

Research Progress on Risk Factors Related to Peritonitis in Patients with Maintenance Peritoneal Dialysis/HUANG Cuiting， YIN Haiying. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -188

[Abstract] The risk factors related to peritonitis in patients with maintenance peritoneal dialysis were reviewed from six aspects， including individual factors， disease-related factors， laboratory indicators， operation-related factors and other related factors， in order to discuss the research progress at home and abroad and provide basis for prevention and treatment of peritonitis related to peritoneal dialysis.

[Key words] Maintenance peritoneal dialysis Peritonitis Risk factors

First-author’s address： Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.045

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）于1976年由Fried等首次開展以来，经过40多年的发展，目前已经成为终末期肾脏病的主要替代治疗方式之一。PD具有众多优点，包括在操作上简便、居家治疗的灵活性、维持血流动力学稳定及保护残余肾功能，越来越多的终末期肾脏病患者选择PD替代治疗。腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是PD治疗中的严重并发症，亦是导致PD患者技术失败和死亡的主要原因之一[1]。虽然随着PD技术的改进，消毒方法的改良，PDAP患病率呈降低趋势，但其还是PD患者退出腹透的重要原因。众多学者对PDAP的影响因素进行研究，所得结果不尽相同。因此，笔者对相关文献进行综述，现总结如下。

1 个体因素

1.1 年龄 针对年龄与PDAP的相关性，目前仍无统一结论。日本学者Kotera等[2]通过对119例PD患者近10年的回顾性分析发现，年龄较大（≥65岁）的患者发生PDAP的风险显著增加。与文献[3-4]结论相同。可能与高龄患者各方面机体机能下降，腹膜防御功能减退，听觉、视觉障碍及动作不协调等导致PD操作不当，从而引起PDAP发生率增加。与之相反，Hu等[5]研究发现年龄小于55岁的患者更易发生PDAP。可能是由于年龄小的患者，社会活动较多，依从性降低，导致感染风险增高。与此同时，哥伦比亚学者通过对3 525名PD患者的队列研究认为，PDAP的发生率不因年龄而异[6]。关于年龄对PDAP发生的影响仍有待进一步探究。

1.2 性别 性别与PDAP的相关性，目前存在相互矛盾的研究结果。葡萄牙学者针对449名PD患者的研究发现，在PDAP人群中，女性是PDAP的独立危险因素[7]。可能与女性生理结构中，在生殖道和腹腔之间有一条潜在通道，易导致泌尿生殖系统感染有关。与之相反，Tong等[8]对PD治疗超过10年的患者进行统计，发现女性患者所占比例更高，女性被认为是PDAP的保护因素。可能与女性遵医行为好，更耐心更细心，操作中更注重细节等因素有关。诸多研究认为男性是PDAP的危险因素。澳大利亚学者See等[9]通过对2003年至2014年间所有澳大利亚PD患者的研究得出结论：男性患者更容易发生PDAP。与文献[10-11]结论一致。可能与男性患者依从性及个人健康习惯较差，及男性作为家庭支柱患病后仍需工作而受到环境影响有关。

1.3 文化程度 PD作为一项居家治疗方法，需要患者具备一定的理解能力。韩国学者Kim等[12]通过对2000-2012年在首尔国立大学医院进行PD治疗的患者进行分析，发现初中或低学历是PDAP的独立危险因素。一方面，可能因为高文化程度患者获取信息和处理信息的能力更强，对疾病的认识和相关信息理解更清晰;而患者文化程度低，对疾病认识不充足的问题更明显。文化程度低的患者对医嘱的理解程度降低、依从性较差、无菌观念淡薄、操作欠规范，从而增加PDAP的发生。

1.4 认知障碍 近年来，越来越多的学者关注认知障碍与PDAP的相关性。Liao等[13]利用改良后最小状态试验（3MS）对5个省的PD患者进行评估，发现认知障碍引起的记忆功能障碍与PDAP的发生独立相关。可能与存在认知障碍的PD患者存在执行功能及记忆功能障碍，更容易在PD操作中出错，导致污染风险增加。与之相反，Shea等[14]认为认知障碍与PDAP的发生无相关性。研究结论的差异，可能与研究者使用单一量表评估认知功能、研究样本量过小、未考虑PDAP的其他风险因素等内容相关，仍需要进一步研究。

1.5 体重指数 体重指数是患者发生PDAP的独立影响因素，高体重指数患者PDAP的风险明显增高[10]，与See等[9]观点相同。美国学者Obi等[15]通过对一家大型透析机构15 573名PD患者的研究表明，肥胖患者与PDAP相关住院治疗显著相关。另有一项针对亚洲15个成人透析中心的研究表明，相对于体重指数<18.5 kg/m2的患者而言，体重指数≥35 kg/m2的患者PDAP风险高出3.3倍，体重指数每增加一个单位，PDAP的发生率将增加3%[16]。可能是高体重指数患者出口处护理难度增加，皮肤褶皱增加，使得定植细菌数量增多，或是创口愈合不良，脂肪组织增加抗感染能力下降。控制体重是避免患者发生PDAP的重要方式之一。

1.6 吸烟史 目前吸烟已经成为世界严重的公共卫生问题，烟草中含有大量有害物质，对人类健康有诸多危害。患者有吸烟史，其发生PDAP的风险显著增加[10]。一项针对悉尼西部397名PD患者的回顾性队列研究表明，吸烟者发生腹膜炎的概率是非吸烟患者的1.38倍[17]。可能与吸烟影响机体免疫反应有关，烟草中的尼古丁等成分可抑制T淋巴细胞增殖、减弱巨噬细胞吞噬功能、降低抗体应答，使机体免疫反应降低。加强宣教，劝阻患者戒烟至关重要。

2 疾病相关因素

2.1 糖尿病 相对于未合并糖尿病的患者而言，合并糖尿病患者发生PDAP的概率更高。沙特阿拉伯学者将2006年1-3月接受PD治疗12年以上的患者纳入研究，发现糖尿病增加了PDAP发生的风险[18]。与台湾学者针对514名PD患者所得的研究结论一致[19]。合并糖尿病的PD患者微炎癥状态明显增高，且糖尿病可引起血管壁损伤，导致腹膜纤维化等损害，造成有效腹膜表面积减小，严格控制血糖可降低PDAP的发生。在加强血糖控制的基础上，规范胰岛素的使用，对预防PDAP的发生可起到关键作用。

2.2 胃肠道疾病 胃肠道疾病是PD患者常见的病症。易春燕等[20]前瞻性纳入中山大学附属第一医院的471例PD患者进行胃肠道情况评估，其中，有82.2%的患者出现1种以上的胃肠道症状，30.2%的患者确诊胃肠道疾病，通过Poisson回归分析发现，胃肠道疾病是PDAP发生的独立危险因素。与Thomas等[21]研究结果一致。而胃肠道疾病的发生使患者面临肠镜等侵入性操作增加的风险。韩国学者已证实，肠镜检查会增加PDAP的风险[22]。可能是胃肠道疾病及侵入性操作引起微生物群向腹腔移位，使其代谢产物、内毒素及细菌DNA穿过胃肠黏膜屏障，并造成肠系膜淋巴结感染，从而引发PDAP。

2.3 腹透导管相关感染 腹透导管出口处感染及隧道感染统称为腹透导管相关感染，是导致PDAP的主要原因之一。出口处感染及隧道感染均可出现红、肿、热、痛、脓性分泌物及细菌培养阳性的现象。一般情况下，隧道感染常与出口处感染同时出现。发生导管相关感染后，病原微生物可沿隧道进入腹腔，引起PDAP的发生[23]。对导管感染患者进行病原菌培养，通过药敏试验可选择有效的抗生素进行治疗。若发生真菌感染，应积极抗真菌治疗的同时尽快拔除腹透导管，尽可能保护腹膜功能，利于治疗结束后再次置管。亦可预防性应用抗生素软膏，减少导管相关感染的发生。

3 实验室指标

3.1 C-反应蛋白 C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）作为一种非特异性急性时相反应蛋白，在发生感染时，可急剧快速增高，若机体内CRP水平持续增高，可使患者处于微炎症状态。Su等[24]研究通过评估基线水平的CRP对PDAP的影响发现，若患者在PD的第一年内CRP水平由低变高，患者1年后发生PDAP的风险增加。高水平CRP是PDAP的危险因素[25]。CRP监测已经成为目前使用广泛的PDAP早期诊断指标。加强CRP水平持续监测，为早期发现和预防PDAP的发生提供依据。

3.2 血清白蛋白 低血清白蛋白血症是PDAP危险因素的观点已被广泛接受[10，26-27]。研究表明，与血清白蛋白水平≥40 g/L的患者相比，低血清白蛋白（<30 g/L）患者发生PDAP的风险增加1.6倍[16]。低血清白蛋白血症的发生与长期摄入蛋白质及能量不足、肾小球滤过膜和腹膜丢失蛋白等因素有关。目前，低血清白蛋白血症引起PDAP的发生机制尚在探讨中。而高水平的血清白蛋白则成为PDAP的保护因素。在一项针对泰国1 169名成人PD患者的多中心回顾性队列研究中，研究者对患者透析的3个月和6个月进行对比，发现血清白蛋白升高程度>0.01 g/L者，发生PDAP的风险显著降低[28]。而血清白蛋白亦是患者营养状况的评估指标，可以反映着患者的营养状况。维持血清白蛋白的正常水平，开展对学科合作，保证优质蛋白的摄入，对PD患者而言至关重要。

3.3 血尿酸 尿酸在人体内有双重作用，一方面尿酸可作为抗氧化剂通过抗氧化作用保护机体，另一方面，高尿酸会促进炎症的发生。李庆根等[29]通过对安徽医科大学第二附属医院的PD患者发生PDAP情况的比较发现，高尿酸血症与PDAP显著相关，随着血尿酸水平增高，患者发生PDAP的概率增加。其发生机制主要包含：高尿酸血症抑制体内细胞CO的释放，使CRP等炎症因子释放增多;另外，高尿酸血症通过炎症反应损伤内皮细胞，从而导致肠壁通透性增加，肠道细菌容易进入腹腔，增加PDAP发生率。控制饮食，减少嘌呤类食物的摄入，对降低血尿酸尤为关键。

3.4 残余肾功能 残余肾功能在一定程度上可以反映腹膜的炎性状态，体现腹膜功能的变化，而PDAP的发生与腹膜功能密切相关。左晶晶等[30]通过对166例PD患者的调研发现，PDAP组患者残余肾功能水平较非PDAP组低，与文献[4，31]结论相似。残余肾功能可以清除PD患者体内的部分毒素，分泌一定量的促红素及活性维生素D3，亦能维持水、电解质平衡，调节血磷水平，防止血管钙化，残余肾功能水平下降，毒素堆积增加更易促使PDAP发生。

4 操作相關因素

4.1 操作人员 PD的换液等操作主要依赖于患者本人或家属、保姆等辅助人员。研究认为，与患者本人自行操作相比，辅助人员操作发生PDAP的概率更高，其发生PDAP的风险增加了2.6倍[4]。究其原因，可能与辅助人员培训不足，及频繁更换辅助人员等因素有关。近年来，越来越多患者选择自动腹膜透析（APD）治疗，Ong等[16]发现，APD患者PDAP发生率降低57%。可能是APD操作减少了更换腹透液的次数，减少腹透管污染。顺应患者的需求，开展对应的护理及回访，及时了解并满足患者的需求，能增加患者治疗的积极性并发挥其主观能动性。

4.2 透析龄 有研究显示，随着透析龄的增长，患者发生PDAP的风险增加[32]。可能与透析时间延长，患者腹膜防御功能下降等因素有关。随着透析时间延长，患者在的无菌观念及操作技术可能出现松懈，导致感染率增加。与之相反，陈瑾等[33]学者认为随着透析龄的增加，患者感染等相关并发症的发生呈降低趋势。得益于随着透析龄的增长，患者疾病知识及无菌操作等水平增加，减少感染。另有研究指出，长透析龄（≥3年）是PDAP拔管和治疗失败的独立危险因素[34]。由此可见，加强患者宣教，注重不同透析龄患者操作的考核及具有针对性的培训，能够对降低PDAP的发生起到积极作用。

4.3 居住环境 PD是一种居家治疗方式，治疗过程中需要相对独立的固定场所进行操作。调查显示，农村地区PDAP发生率约0.28次/患者年，城镇地区PDAP发生率0.19次/患者年，农村地区PDAP发生率是城镇地区的5.876倍[35]。可能与城乡患者间存在生活卫生习惯、居住条件等差异有关。城市患者自我保健意识较农村患者强，在生活卫生方面更注重细节。农村地区医疗资源相对缺乏、农村患者获取疾病信息能力较低，且农村患者缺乏疾病相关知识的比例较高，造成PDAP发生增加。加强卫生宣教，增加农村地区患者的家访和居家指导，规范紫外线消毒灯的使用，将有利于减少PDAP的发生。

5 其他相关因素

5.1 季节变化 越来越多学者关注季节变化与PDAP发生率之间的关系。针对不同国家、不同地域的研究，所得到的结果存在较大差异。香港地区的研究表明，PDAP发生率明显升高的季节是每年的7、8月份，考虑与环境温度和平均湿度变化有关[36]。韩国学者针对温带地区的研究结论与之相近，认为PDAP最高发病率出现在7月份，而最低发病率出现在11月份[37]。Zeng等[38]通过苏州大学第二附属医院的研究发现，PDAP以夏季（6-8月）发生次数最高，其次是春季和秋季，冬季发生次数最低。可能是夏季温度高，出汗增加，汗液聚集，导致细菌繁殖增多。菌群活跃程度与季节变化密切相关，增加PDAP致病菌群及季节变化相关性的研究可为预防PDAP发生提供帮助。

针对PDAP相关危险因素的研究一直没有停止，通过研究筛选出PDAP相关危险因素，为预防PDAP的发生提供参考依据。顺应精准护理理念的要求，PDAP相关危险因素的研究为临床医护人员针对不同患者采取具有针对性、个体化的治疗及护理提供参照，利于保障患者利益、延长患者生命周期、提高患者生活质量。目前针对PDAP危险因素的研究中，不同研究中心的研究结论存在诸多矛盾。因此，为了更好地了解PDAP发生的危险因素，防止PDAP的发生，仍需要开展更大样本量、多中心、多区域合作的研究。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文编辑：田婧）