钆塞酸二钠增强MRI引导肝脏病灶穿刺活检的可行性

鄢行畅，张 琛，郭晓彤，于晓萌，柳 明,，许玉军,，何祥萌,，李成利,*

(1.山东大学附属省立医院影像介入治疗科，山东 济南 250021；2.山东第一医科大学附属省立医院影像介入治疗科,山东 济南 250021)

MRI软组织对比度高，可多方位、多参数和多模态成像，直观显示病灶信息[1]。钆塞酸二钠(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA)为肝脏特异性对比剂，可作为常规血管外对比剂而提供血流灌注信息，还可用于评估肝细胞功能[2]。目前对于MRI引导下经皮肝脏介入诊疗已有较多报道[3-4]，但将Gd-EOB-DTPA增强MRI用于引导介入诊疗操作的相关报道尚少。本研究观察Gd-EOB-DTPA增强MRI引导肝脏病灶穿刺活检的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年10月—2021年6月15例于山东大学附属省立医院接受Gd-EOB-DTPA增强MRI引导肝脏病灶穿刺活检患者，男11例，女4例，年龄42～69岁，平均(58.5±6.2)岁；既往慢性乙型病毒性肝炎12例，肝硬化10例，结肠癌切除术后1例，肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)切除术后1例。纳入标准：①肝内单发或多发局灶性病灶，临床及影像学检查高度疑诊恶性，需进一步行病理学检查明确诊断；②超声、CT及常规MRI显示病灶欠清，难以满足引导介入操作要求。排除标准[5]：①患者一般情况差，东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评分>2分，或合并重要脏器如心、脑、肝、肾等严重功能障碍；②肝功能分级Child-Pugh C级；③严重凝血功能障碍(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血酶原时间>正常值的2倍)、血小板减少(<50×109/L)；④无法配合手术；⑤MR检查禁忌证。术前患者或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Panorama HFO 1.0T开放式MR扫描仪，最大单轴梯度强度为26 mT/m，最大单轴梯度切换率为80 T/(m·s)；介入专用体部线圈，对比剂Gd-EOB-DTPA；16G/18G磁兼容性10 cm/15 cm同轴穿刺针及TSK半自动配套切割枪。

术前训练患者进行平静呼气末屏气。依据病灶位置适当选择体位，建立静脉通道，注入Gd-EOB-DTPA 0.025 mmol/kg体质量并以20 ml生理盐水冲管，之后10～20 min行T1高分辨率各向同性容积激发(T1 high resolution isotropic volume excitation, THRIVE)序列扫描，TR 4.8 ms，TE 2.4 ms， FA 12°，FOV 375 mm×275 mm，层数30，于平静呼气末屏气采集，采集时间8.1 s；确定体表进针点及进针入路，测量进针角度、深度。肝内存在多发病灶时，选择单个病灶进行穿刺。

于体表标记进针点，行常规消毒、铺巾、局部麻醉，根据THRIVE序列图像调整针道方向，采用步进式进针，于患者平静呼气末屏气时穿刺至病灶内，见图1；再次行MR扫描，明确病灶与周围结构的关系，选取切割方向、测量切割空间后，将扫描床推出至200高斯线外相对安全区，使用半自动TSK切割枪于不同方向切取病灶组织(>3条，每条长约1 cm)。结束操作后即刻行快速脂肪抑制T2频谱预饱和反转恢复(T2 spectral presaturaton with inversion recovery, T2-SPIR)序列扫描(TR 3 107 ms，TE 90 ms，FA 90°，FOV 375 mm×299 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，呼吸门控，扫描时间37.3 s)，明确有无并发症。术后8～12 h复查快速SPIR-T2W扫描，观察有无延迟性并发症。

图1 患者男，45岁，肝右叶(Ⅴ段)HCC，行MRI引导下穿刺活检 A、B.注入对比剂Gd-EOB-DTPA后15 min，肝胆期轴位(A)及矢状位(B)THRIVE序列MRI示肝右叶病灶呈低信号(箭)，最大径约2.5 cm，肝实质呈高信号； C、D.肝胆期轴位(C)及矢状位(D)THRIVE序列MRI示术中以18G穿刺针准确靶定病灶

1.3 评价指标 记录术前准备时间(自患者进入手术室至开始操作)、操作时间(以扫描MR定位像为起点，以结束操作后即刻T2-SPIR序列扫描为终点)及总操作时间(术前准备时间+操作时间)；存储术中MRI，观察肝胆期所见。统计技术成功率，以取样标本满足病理、基因等检测要求为技术成功。观察术中及术后是否发生出血、感染及胆瘘等并发症。以手术病理结果或随访结果为标准，评估MRI引导穿刺病理诊断准确率。

2 结果

2.1 一般情况 15例中，11例肝内见单发病灶，4例见多发病灶(病灶数≥2个)。MRI引导下穿刺15个肝脏病灶(图1)，最大径0.40～2.81 cm，平均(1.58±0.69)cm；其中10个位于肝右叶、5个位于肝左叶，均一次性穿刺成功并获得3条以上组织标本，标本均能满足病理、基因检测要求，技术成功率100%(15/15)。

术前准备时间11～22 min、平均(16.53±2.70)min，操作时间15～34 min、平均(23.80±5.62)min，总操作时间33～54 min，平均(40.33±6.56)min。增强肝胆期MRI示13个病灶呈明显低信号，2个病灶呈稍低信号，图像质量均满足操作要求；操作期间肝胆期信号持续存在。

5例术中发生少量针道渗血，出血量均<5 ml，沿针道推入自制明胶海绵条后出血停止；10例术中、术后均未出现并发症。

2.2 诊断效能 穿刺标本病理诊断 10例HCC、1例结肠癌肝转移、1例肝腺瘤及3例肝脏不典型增生结节伴轻度肝硬化。

术后随访6～9个月，平均(7.00±1.55)个月；期间9例接受手术，术后病理诊断均为HCC；对6例进行临床随访，最终诊断为肝脏良、恶性病例各3例。15例中，仅1例穿刺病理结果为肝脏不典型增生结节伴轻度肝硬化患者经手术切除后病理诊断为早期小HCC，其余14例穿刺病理诊断均与最终临床诊断一致。

MRI引导下肝脏病灶穿刺活检病理诊断准确率为93.33%(14/15)，敏感度为91.67%(11/12)，特异度为100%(3/3)。

3 讨论

超声及CT是引导肝脏穿刺活检最常用的影像学方式[6]，但病灶较小、位置较深或位于肝顶部等特殊部位时，可能因可视度减低及出现伪影等，造成超声引导穿刺活检假阴性结果；而CT增强动脉期为一过性， CT引导下经皮肝脏穿刺活检常需要将术前增强图像与术中平扫图像进行解剖学对比，对平扫显示不清的病灶难以准确取材，且电离辐射限制了术中扫描次数。MRI无电离辐射，术中可通过多次扫描确认穿刺针及病灶情况[7]。针对无法于超声、CT引导下进行穿刺活检的肝脏病灶，以MRI引导穿刺活检是很有价值的替代方式[8-10]。MRI软组织分辨率高，且具有多平面成像能力，可清晰显示肝脏病灶[11]，并在任意平面跟踪穿刺针，从而有效提高穿刺准确率。

本研究结果显示，增强MRI引导穿刺肝脏病灶的技术成功率为100%，对穿刺组织进行病理检查而诊断肝脏病变的准确率为93.33%，敏感度为91.67%，特异度为100%，与既往研究[12-13]结果相符。在增强肝胆期，病灶组织细胞膜有机阴离子转运多肽8(organic anion transporting polypeptide-8, OATP-8)表达量下降，摄取Gd-EOB-DTPA减少而呈低信号，而正常肝实质表现为高信号，信号强度差异大，有助于提高图像对比度，使操作医师能够清晰、直观地靶定病灶。

本组术前准备平均时长为16.53 min，介入操作时长为23.80 min，期间病灶肝胆期信号均持续存在；总操作时间及操作时间与FISCHBACH等[3]的结果相当，提示以Gd-EOB-DTPA增强MRI引导操作并未延长手术时间。部分肝硬化患者因肝功能损害导致肝胆期延迟，但本组15例肝总管内对比剂充盈时间均未超过20 min，且肝胆特异期持续存在约2 h[14]，为后续采用增强MRI引导局部治疗肝脏病灶奠定了基础。

本组13个病灶在肝胆期呈明显低信号，其中11个活检结果为恶性、2个为肝脏不典型增生结节且考虑为高级别不典型增生；2个病灶在肝胆期呈稍低信号，穿刺活检病理诊断1个为肝脏不典型增生结节，1个考虑为肝腺瘤。信号强度差异可能与结节恶性程度相关，在肝脏结节逐步演变为HCC的过程中，随着恶性程度增加，细胞膜表面OATP-8表达逐渐降低，导致摄取Gd-EOB-DTPA逐渐减少，肝胆期结节信号逐渐减低[6]。

本组1个肝胆期呈稍低信号的结节穿刺病理及最终诊断结果均为肝脏高级别不典型增生结节，1个肝胆期稍低信号结节穿刺病理为肝脏不典型增生结节，而手术病理为早期小HCC。KIM等[15]报道，肝胆期低信号并非恶性病灶所特有，部分早期HCC及肝脏高级别不典型增生结节动脉期血供均有不足，OATP-8表达均下降，导致Gd-EOB-DTPA增强MRI难以鉴别。对此类患者建议长期随访，或行穿刺活检以定性诊断。

综上，Gd-EOB-DTPA增强MRI用于引导肝脏病灶穿刺活检安全、可行。但本组样本量小，有待积累病例后进一步观察。