CT引导下肺结节热消融联合术中即时活检的可行性

郭兰坤，肖越勇*，魏颖恬，张 肖，张啸波，孟亮亮，杨 杰，薛晓东

(1.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100853；2.武警北京市总队医院医学影像科，北京 100027)

对于肺结节，早期定性诊断及治疗是改善预后的关键；消融术前活检和消融联合活检均为安全有效的肺结节诊疗方法[1-4]。穿刺活检肺结节时，如损伤肺小血管和/或支气管，可致血液和/或空气进入支气管引起窒息性咯血或空气栓塞等严重并发症，甚至危及患者生命。热消融可使消融区内脉管闭塞，具有止血作用，以热消融联合活检可降低并发症风险[5-6]，但彻底热消融后活检组织存在完全固化及碳化问题，影响病理诊断准确性。消融术中即刻活检可提高病理诊断阳性率，且不破坏组织DNA的双链结构。本研究观察CT引导下热消融肺结节术中即时活检的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年12月—2021年7月331例于中国人民解放军总医院第一医学中心接受CT引导下经皮肺穿刺热消融和/或活检的肺结节患者，男174例，女157例，年龄21～81岁，平均(60.0±11.3)岁；共373枚结节，包括233枚实性结节及140枚磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)，最大径0.3～3.0 cm，平均(1.70±0.70)cm；其中102例患者(102枚结节)接受CT引导下经皮肺穿刺活检(单纯活检组)，132例(174枚结节)接受CT引导下热消融治疗(单纯消融组)，97例(97枚结节)接受CT引导下热消融联合术中即时活检(消融联合活检组)。纳入标准：结节最大径≤3.0 cm，且随访至少6个月未见缩小；患者不能耐受或不愿接受外科手术；术前抗凝药物停药≥7天。排除心、肺功能不全及凝血功能障碍者。术前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance大孔径16层螺旋CT机行胸部扫描，管电压120 kV，管电流325 mAs，层厚5 mm。消融设备包括CTRF220射频消融系统、KY-2000微波消融治疗仪及配套17G Cool-tip消融针(长10/15 cm，暴露端长2/3 cm)及18G微波消融针(长15 cm，天线长1.1 cm)。以TSK 18G半自动活检针及配套17G/16G同轴针为活检设备。

1.2.1 消融联合活检组 行常规胸部CT扫描后确定体表穿刺点，设计进针路线。局部消毒铺巾，以1%利多卡因10 ml行局部麻醉，先以活检设备于CT引导下进行切割取材，获得2条长约10 mm完整组织；之后保留同轴针于原位，于CT引导下将消融针经皮穿刺到达病灶位置，以低功率(20～30 W)行短时间(3～10 min)预消融；消融针保持原位，根据影像学所见，再经同轴活检套组穿刺至消融区域进行切割取材，取出2条长约10 mm完整组织，以10%甲醛溶液固定后送检。即刻行胸部CT扫描观察病灶情况，调整参数后继续消融，发现病灶周围肺组织密度增高，并出现超出病变范围5～10 mm的晕影时停止消融，拔除消融针，再行胸部CT扫描，观察有无气胸、肺出血等并发症。

1.2.2 单纯活检组 术前准备同上。在CT引导下以半自动活检针穿刺到位后进行切割取材，处理标本同上；之后即行胸部CT扫描，观察病灶情况；如未见需要处理的异常，则以明胶海绵经外套管针封堵针道。

1.2.3 单纯消融组 术前准备同上。消融针确认到位后调整参数进行消融，病灶周围肺组织密度增高，且出现超出病变范围5～10 mm晕影时停止消融，拔除消融针，再行胸部CT扫描，观察有无气胸、肺出血等并发症。

1.3 病理学检查及基因检测 对活检组织标本行常规HE染色、免疫组织化学染色及基因检测。评估基因检测标本质量，以DNA提取总量≥30 ng、平均测序深度≥1 000 X、序列回贴率/覆盖率≥95%且碱基质量Q30占比≥80%为质控合格标准。

1.4 观察指标 以顺利完成操作为技术成功，计算技术成功率；记录需接受CT引导下经皮置管引流的气胸[大量气胸(胸膜线与胸壁顶之间气体宽度≥3 cm)或持续性气胸]的发生率和术中、术后即刻咯血(给予蛇毒凝血酶滴注、低流量吸氧等处理)发生率；以所取组织标本满足明确病理诊断要求为阳性，评价活检组织病理诊断阳性率及基因检测标本质量。

1.5 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用方差分析进行多组间比较，两两比较采用LSD-t检验。以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 3组患者年龄、结节位置差异均无统计学意义(P均>0.05)；性别、结节性质及最大径差异均有统计学意义(P均<0.05)；单纯消融组与消融联合活检组间消融方法差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 接受CT引导下经皮肺穿刺热消融肺结节和/或活检的患者及其病灶基本资料

2.2 技术成功率及并发症 对全部患者均顺利完成操作(图1)，技术成功率100%(331/331)。单纯活检组术后 6例(6/102，5.88%)咯血，单纯消融组及消融联合活检组术中及术后均未见咯血。单纯活检组5例(5/102，4.90%)、单纯消融组11例(11/132，8.33%)、消融联合活检组13例(13/97，13.40%)发生气胸，需予以CT引导下经皮置管引流，3组间气胸发生率差异无统计学意义(χ2=4.54，P=0.10)。

2.3 病理结果及基因检测 单纯活检组102例中，病理诊断肺腺癌54例(6例为转移性腺癌)、神经内分泌癌8例、鳞状细胞癌5例、低分化癌4例(未确定分型)及良性或其他病变4例，余27例未获明确病理诊断；病理诊断阳性率为73.53%(75/102)。

消融联合活检组97例中，病理诊断肺腺癌71例(13例为转移性腺癌)、鳞状细胞癌5例、神经内分泌癌2例及非典型腺瘤样增生2例，余17例未获明确病理诊断；病理诊断阳性率82.47%(80/97)，与单纯活检组差异无统计学意义(χ2=2.31，P=0.13)。该组16例接受基因检测分析，标本均满足质控标准，见表2。

表2 16例接受基因检测肺结节患者资料

3 讨论

既往文献[7-9]报道，GGN单纯活检后并发症发生风险较高，气胸、肺出血及咯血发生率分别为35.0%～51.8%、56%～100%和10.6%～20.0%。采用低功率、短时间热消融不会破坏肿瘤细胞靶抗原或导致其DNA热变性，不影响对组织的免疫组织化学染色及分子学检测结果；且热消融可促进小血管微血栓形成及小气道闭塞，降低富血供结节和GGN大出血及空气栓塞风险[10]。热消融术后即刻取材，肿瘤组织仍保留原有细胞形态，但随时间推移逐渐向凝固性坏死方向转化[11]。故针对热消融术中即时活检组织进行病理诊断及分子检测具有可行性，可为个体化治疗提供重要依据[2，12-13]。

气胸和出血是热消融肺结节和/或穿刺活检的常见并发症。本研究结果显示，消融联合术中活检并未增加气胸发生风险，且明显降低了出血风险。消融联合活检组97例中，17例未获明确病理诊断，原因可能包括病灶较小、高温引起组织脱水使病灶缩小及穿刺针偏移；而消融区受热不均及局部组织碳化均影响取材质量。

遗传基因突变是导致肿瘤异质性的主要原因，促进肿瘤进展或形成耐药等。本研究16例接受基因检测，14例检测出相关基因突变；消融联合活检组消融前及术中预消融后所取活检标本均满足基因检测质控要求；对5例的消融前及术中预消融后标本均进行基因检测，其中4例术前与术中标本的基因检测结果基本一致，1例针对术前标本未检出有关突变基因，而于术中标本检出KRAS、TP53基因突变，可能与术前标本肿瘤细胞含量较少有关。

综上，CT引导下肺结节热消融联合术中活检安全、可行，可降低出血发生风险，且能满足病理检查及基因检测要求。但本研究样本量有限，且来源相同，有待多中心、大样本研究进一步观察。