血培养阴性感染性心内膜炎1例

雷亚莉，谭焜月，徐 敏，李恋晨，熊 峰

(成都市第三人民医院心研彩超室，四川 成都 610014)

患者女，66岁，活动后气促伴胸背痛、咳嗽、咳痰2周；既往高血压6年，收缩压最高达180 mmHg，未经规律治疗。查体：血压119/76 mmHg，心律不齐，主动脉瓣听诊区闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音及舒张期叹气样杂音。实验室检查：C反应蛋白11.91 mg/L，血培养5天未见细菌、真菌等生长。三维经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)：主动脉瓣膜明显增厚，主动脉瓣重度狭窄伴重度反流，瓣口最大血流速度Vmax=4.03 m/s，平均压差40 mmHg；瓣上多发稍强回声团，较大者约15 mm×8 mm；右冠瓣见宽约2 mm破孔(图1A)；右冠窦至瓣环处见15 mm×8 mm不规则低回声区(图1B)；主动脉左冠瓣与左、右冠瓣间存在撕裂；诊断为感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)，主动脉瓣赘生物伴撕裂、穿孔及瓣周脓肿。行主动脉瓣置换术联合二尖瓣、三尖瓣成形术，术中见主动脉瓣瓣膜增厚，伴赘生物形成；主动脉左冠瓣瓣环与左、右冠瓣交界处断裂(图1C)，右冠瓣穿孔。术后病理组织学检查：主动脉瓣表面少许坏死、突起物，考虑为白色血栓；光镜下见主动脉瓣胶原化，伴黏液样变及钙化，局灶见淋巴细胞浸润，符合IE(图1D)。术后患者恢复良好，顺利出院。

图1 (血培养阴性)感染性心内膜炎 A.三维经胸超声心动图示主动脉瓣右冠瓣穿孔(箭)； B.左心室长轴切面声像图示主动脉瓣瓣周脓肿(箭)； C.术中见主动脉瓣撕裂(箭)； D.病理图(HE，×100)

讨论IE指累及瓣膜、心内膜和大血管的炎性病变，可致瓣膜受损及赘生物形成，进一步发展可形成脓肿；其年发病率为1.5/100 000～15/100 000，死亡率为20%～25%。根据改良杜克(Duke)标准，诊断IE依赖于血培养和超声心动图检查。本例TTE表现符合IE表现，但血培养结果为阴性。血培养和/或瓣膜培养为阴性的IE被称为“血培养阴性心内膜炎”，原因可能在于导致IE的致病菌为巴尔通体菌等难以培养的细菌，或血培养前已应用抗生素，以及非感染性心内膜炎如白塞病和多发性硬化等。IE导致瓣周脓肿和瓣膜穿孔时，需及时进行手术治疗，以降低死亡率。本例确诊后随即接受主动脉瓣置换术和二尖瓣、三尖瓣成形术，预后良好。主动脉瓣肿瘤亦可致主动脉瓣瓣膜增厚、狭窄，需加以鉴别。确诊有赖病理学检查。