超声评估椎动脉起始段纡曲

张 峰，梁焯华，刘一铭

(中山大学附属第六医院超声科，广东 广州 510655)

椎动脉起始段(vertebral artery ostium, VAO)狭窄是导致后循环缺血的主要原因之一，目前主要通过VAO支架植入术(VAO stenting, VAOS)对其进行治疗[1-2]，但术后可因支架断裂造成支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)，且支架断裂与VAO纡曲程度相关[3]。血管纡曲指血管呈“C”形或“S”形延长及弯曲[4]；既往主要通过数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)、CT血管造影(CT angiography, CTA)及MR血管造影(MR angiography, MRA)等进行观察及评价其程度。超声可利用灰阶及CDFI等技术动态、无创地观察血管形态。本研究观察超声评估VAO纡曲的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年10月—2020年8月37例在中山大学附属第六医院于颈内静脉置管前接受颈部血管超声检查的结直肠肿瘤患者，男22例，女15例，年龄21～80岁，中位年龄51岁；体质量指数(body mass index, BMI)12.82～50.70 kg/m2，中位BMI 23.55 kg/m2。纳入标准：声窗条件良好，可采用线阵探头清晰显示双侧VAO。排除标准：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②慢性阻塞性肺疾病；③椎动脉狭窄、闭塞、解剖变异；④腹部手术史；⑤脑血管病史；⑥不能配合检查。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ7超声诊断仪，L11-3线阵探头，频率3.0～11.0 MHz。嘱患者平卧，扫查双侧VAO，分别测量患者平静呼吸状态(图1A)及深吸气末(图1B)时VAO的“C”形纡曲角度或“S”形纡曲中的最小角度；将任一侧VAO纡曲角度≤90°者归入≤90°组(n=10)，将2侧VAO纡曲角度均>90°者归入>90°组(n=27)；采用M型模式，将取样线置于距VAO 1 cm内，记录VAO活动度，即平静呼吸状态至深吸气末时椎动脉前壁移动的直线距离(图1C)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，采用Wilcoxon配对秩和检验或Mann-WhitneyU检验进行组间比较；以频数表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

37例患者中，≤90°组10例，男7例，女3例，中位年龄59.5岁，左侧VAO纡曲角度均≤90°；>90°组27例，男15例，女12例，中位年龄46.0岁。组间患者性别、BMI及右侧VAO活动度差异均无统计学意义(P均>0.05)，而≤90°组患者年龄及左侧VAO活动度均大于>90°组(P均<0.05)。见表1。

表1 VAO纡曲角度≤90°与>90°患者一般资料及超声特征比较

平静呼吸状态及深吸气末时，2组左侧VAO纡曲角度均小于右侧(P均<0.05)；且平静呼吸状态时，左侧VAO纡曲角度小于深吸气末(P<0.05)，而右侧差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 平静呼吸状态及深吸气末时左、右侧VAO纡曲角度比较(°，n=37)

3 讨论

VAOS可改善VAO狭窄段血流通畅性，并降低药物或单纯经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)治疗引起的急性血管闭塞等并发症发生率，但术后易出现ISR。采用药物涂层支架(drug-eluting stents, DES)可使VAOS术后ISR发生率从30.0%降至11.2%[2]，但支架断裂发生率在VAO仍高于其他段血管[5]。TSUTSUMI等[6]认为部分椎动脉支架断裂的主要原因在于血管过度弯曲或压缩而造成的过度机械应力。孙瑄等[7]报道14例VAOS术后支架断裂，其中9例为VAO成角患者，并据此推测支架承受了血管本身的纡曲张力，且随着呼吸动作受到反复牵拉，导致其发生疲劳断裂。

TANG等[3]对54例VAOS术后患者进行随访观察，发现2例发生支架断裂而致支架内闭塞，且此2例术前DSA均见左侧VAO呼吸运动相关动态纡曲(VAO-dynamic respiratory tortuosity, VAO-DRT)。本研究结果显示，≤90°组左侧VAO活动度大于>90°组，且左侧VAO纡曲角度均小于右侧，平静呼吸状态时，左侧VAO纡曲角度小于深吸气末，而右侧差异无统计学意义，提示左侧VAO纡曲角度可受大幅度呼吸运动影响而发生较右侧更为显著的变化；分析其原因，可能在于左侧椎动脉来自由主动脉弓直接发出的左侧锁骨下动脉，而右侧椎动脉则由头臂干分支——右锁骨下动脉发出，颈部右侧相对复杂的解剖结构或可于大幅度呼吸运动牵拉右侧VAO时起到一定缓冲保护作用，而左侧VAO则较易发生形态变化而导致冗长、纡曲。

VAO解剖形态是影响VAOS难度及成功率的重要因素[10]。由于椎动脉位置深在，不易受压变形，故常采用球囊扩张式支架行VAOS；但血管纡曲变化为支架断裂的重要因素[3]。术前可通过超声观察VAO二维结构及血流情况评估VAO纡曲角度，对因体型造成检查声窗不佳者可切换高频小凸阵探头或低频凸阵探头。术前评估发现VAO狭窄同时存在VAO纡曲时，术中可嘱患者深吸气，有助于缓解血管纡曲程度，减少介入操作时间，降低曝光量和对比剂用量，从而提高VAOS成功率；并可考虑采用具有持续径向支撑力和充分抗疲劳特性的自膨式支架，以提供足够的支撑力。

本研究的主要局限性：①仅为初步研究，且样本量小；②为避免采用不同探头造成测量误差，本研究仅纳入采用线阵探头超声检查即可完整显示VAO的患者，可能会造成选择性偏倚；③未完整收集患者一般资料，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟及饮酒等；④未能对VAO纡曲进行多因素分析，进而明确其危险因素。

综上所述，超声对评估VAO纡曲角度及其在呼吸运动下的变化具有一定价值。