“四证合一”培养模式下肾内科专硕培养现状调查及对策研究

褚芬芬，曾文丽，赵 磊，刘 慧，段晓梅，易美芝

（南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001）

随着第三代医学教育改革的推进，专业型硕士研究生（简称专硕）与住院医师规范化培训并轨培养，即“四证合一”培养模式是我国医学教育制度的改革和创新，是加强医教协同的重要举措[1-2]。肾内科是一门临床表现相似、病理类型多样且复杂、病理生理涉及全身多器官、多系统的临床学科，具有专业性较强、发展较快、与其他学科联系密切等特点[3]。“四证合一”培养模式为当前培养医学生岗位胜任力的新方式，并在实践中取得了较好成效。但随着这一模式的实施，问题也逐步凸显，如轮科时间安排不合理、科研能力培养不足、带教模式单一等。基于以上问题，本研究通过对某地肾内科专硕培训现状进行调查，旨在探讨“四证合一”培养模式下相关问题的有效对策。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为2016年7月至2020年7月某大学附属医院肾内科“四证合一”培养模式下的三年级专硕，共86人。

1.2 调查方法

采用问卷调查法，问卷设计包括学生的基本信息、培养现状满意度调查。此外，通过实地走访，对肾内科专硕、导师、带教教师及教研室负责人进行访谈，对存在的问题进一步研究分析。

1.3 统计学方法

通过Excel 2007软件录入数据，计数资料的统计描述采用百分比。

2 结果

2.1 基本信息

共发放调查问卷86份，回收有效问卷80份，有效回收率为93.0%，其中男生27人、女生53人。

2.2 培养现状满意度调查

通过调查显示，大部分学生认为教师教学态度认真负责。在临床能力培养方面，大部分学生认为教师注重理论与临床紧密结合并结合学科新进展进行教学，满意度均达到90%，然而，对职业道德培养及医患沟通能力培养的满意度相对较低。科研能力培养满意度总体低于临床能力培养满意度（见表1）。

表1 肾内科专硕培养现状满意度调查结果[n（%）]

2.3 实地走访调查结果

结合调查结果及对肾内科专硕、导师、带教教师、教研室负责人等的实地走访，发现存在几个突出问题：（1）肾内科专硕在肾内科病房及血液净化中心轮转时间短，不能达到区分肾内科研究生与其他专业研究生的要求。（2）带教教师教学模式单一，以传统教学模式为主；在临床能力培养方面，如病史采集、体格检查、诊疗思路能得到较好锻炼，但技能操作有导师不放手、学生不敢动手的现象，并且带教教师对医患沟通能力、职业道德培养不够重视。（3）轮转时间中无专门的科研培训及科研实践时间安排，一定程度上弱化了对专硕科研能力的培养。

3 讨论及对策分析

3.1 优化轮科时间安排，做到临床与科研能力培养并举

肾脏病从病因、诊断、治疗及并发症的处理等均与其他学科紧密联系，熟练掌握其他内科专业诊疗方法是当好一名肾内科医生不可或缺的条件。但是，肾内科诊治与其他内科专业相比有其独特性，特别是透析治疗、肾穿刺术、动静脉内瘘成形术、腹膜透析置管、深静脉置管等，因此要成为一名合格的肾内科医生，需花大量时间学习相关知识。在目前研究生培养模式下，要求33个月的临床轮转时间，涉及全部与肾内科相关的内科科室，贴合肾内科疾病多学科交叉的要求。然而在轮转时间安排中，仅两个月肾内科病房及两个月血液净化中心的轮转时间，远远达不到区分肾内科专硕与其他专业专硕的要求，短时间内掌握肾内科疑难杂症及危急重症诊疗存在困难，何况还有诸多手术操作需长时间磨炼。基于以上问题，可考虑专业特殊性，调整肾内科专硕的轮科时间，适当缩短或延长外科室轮科时间或增减轮科科室，而具体安排需导师、带教教师、教研室负责人相互沟通确定，并通过学生培养效果反馈不断优化。

“四证合一”培养模式下专硕承担了大量的临床工作，专硕科研课题的设计、实施、撰写时间几乎为零，弱化了专硕的科研能力[4-5]。通过走访发现，一半以上学生表示临床轮转、各种教学活动、考核后没有多余的精力主动进行科研。导师也反映“四证合一”培养模式下学习的科研兴趣较传统模式低，且论文撰写质量也有所下降。基于以上情况，认为增加专门的科研学习及实践时间非常有必要。

3.2 多模态教学法相结合，全面提高肾内科专硕的临床能力

调查发现，带教教师注重理论与临床紧密结合并结合学科新进展进行教学，但教学方式仍以传统填鸭式教学模式为主。如带教教师根据教学目的选择肾内科某种常见疾病为教学内容，先在教室通过PPT让学生学习该疾病的临床表现及诊治，然后在病房向学生演示询问病史、体格检查等过程，最后回到教室研讨患者检查结果，最后归纳总结疾病的诊断和治疗。大部分教师会通过课堂提问等方式调动学生学习积极性，但总体而言还是以教师讲授为主，大多数学生认为其仅是被动接受知识，缺乏参与课堂的积极性及自主思考能力。此外，带教教师往往会忽略应变能力、职业道德、医患沟通能力等的培养。再者，肾内科是一门技能操作专科性较强的科室，肾内科专硕毕业前必须积累一定的手术操作经验，如肾穿刺活检术、中心静脉置管、动静脉内瘘成形术及腹膜透析置管术等。然而，这类手术风险大、变异率高，难以让初学者直接在患者身上操作，所以两个月肾内科轮科时间的学习，学生所学与专硕培养要求相差甚远。

目前许多医学院校及医学教育者开展了多模态临床医学教学模式并取得了一定的教学效果[6-8]，结合现状，提出传统教学模式、PBL教学法、“互联网+”及模拟教学等多模态教学法相结合的教学方式。PBL教学法以学生为主体，通过学生分析、探讨、查找资料、实验等方式来解决问题的一种教学法，是目前教学模式改革的主流方法[9]。但PBL教学法存在无统一教学大纲、课程容量小、需耗费时间精力设计等缺陷，所以单纯采用PBL教学法不能解决肾内科专硕的教学问题。随着新冠肺炎疫情暴发，越来越多的医学院校采用网络直播、慕课及微课等教学模式，实践证明，其是一种行之有效的教学方法，可对传统医学教育模式进行补充[10]。医学模拟教学是指利用模拟技术创设出模拟患者和临床场所代替真实患者进行临床教学和实践的教学方法。由于模拟教学的侵入性操作无任何风险、重复性好、不涉及侵犯患者利益及隐私权等优点，其在国内外迅速发展并已经成为日常培训医务人员的重要技术[11]。传统教学模式、PBL教学法、“互联网+”及模拟教学等多模态教学法相结合，使肾内科理论与临床实践有机结合，提高了学生自学能力、临床思维能力及实践操作能力，且互联网可无限延展有限课堂，充分拓展知识面，实现学习资料共享，是目前行之有效的教学模式。

传统教学模式、PBL教学法、“互联网+”及模拟教学等多模态教学法相结合的教学方式具体实施：（1）以“慢性肾衰竭”这一常见肾脏疾病为例，可通过传统教学模式系统地讲授课本内容。（2）带教教师通过PBL教学法给出典型“慢性肾衰竭”临床病例的部分或全部症状、体征、实验室检查结果等资料，并设置问题，如患者的诊断考虑什么？需与哪些疾病相鉴别？后续诊疗措施有哪些？该疾病的某一并发症如肾性贫血治疗有哪些研究新成果和治疗新进展？要求学生通过复习所学知识、查阅最新指南、研究成果等途径寻找问题答案；一周后随机抽取学生询问病史及体格检查，教师将学生遗漏的内容以问题的形式提出，由学生发现自身问题从而加深印象；最后由教师组织讨论、总结，对重难点问题进行解析，引导学生学习相关科研文献及指南，帮助学生达成学习目标。（3）为解决学生手术操作参与度不高及短时间难以掌握等问题，带教教师可通过手术网络直播或录播讲解等方式帮助学生掌握标准手术操作步骤。并且可参考“四大穿刺”模型，建立肾内科专有的模拟教学模型，如“中心静脉置管模型”“动静脉内瘘血管吻合模型”，通过手术操作的强化训练也是区分肾内科专硕与其他学科专硕的方式之一。（4）国外非常重视医患沟通能力培养，将其视为临床医学生的基本技能之一[12]。美国、日本等国家目前开设了医患沟通技巧相关课程，而且有科学的、系统的医患沟通水平评估系统。然而目前国内对医患沟通技巧教育仍采用传统教学模式，且缺乏客观的教学效果评价系统[13]。因此模拟教学不仅可用于肾内科专硕的培养，还可通过角色扮演这一模拟教学方式提高学生医患沟通能力。一部分学生扮演医生，一部分学生扮演患者及其家属，模拟临床实际谈话情景来培养学生交流沟通能力。带教教师应言传身教，以优良的医德医风为学生树立榜样，并督促学生对国家医疗卫生法律法规进行学习，使其认识到这既有利于改善医患关系，亦有助于保护自己及避免医疗纠纷[14]。（5）带教教师可通过微信平台给学生提供医学资料，收集学生测验成绩，了解学生对教学内容的掌握程度，及时调整课程进度及内容，并对重难点内容进行针对性讲解[10]。

3.3 落实导师负责制，加强科研能力培养

“四证合一”培养模式下，如何平衡医疗和科研间的关系成为医学院校、导师、研究生的难题[15]。虽然专硕要求相对学硕而言较低，但培养熟练掌握临床技能、有一定科研能力的高层次医学专业人才的教学目标始终没有变。“四证合一”培养模式下往往要求专硕在承担临床工作的同时从事科研工作[16]，因此，要发挥导师负责制在科研能力培养中的指导和把控作用。导师是研究生培养方案的筹划者，是研究生培养质量的主导者，也是研究生临床、科研能力培养路上的领路人，更是保证和提高研究培养质量的中坚力量[17]。肾内科专硕研究生入学后应尽快学习如何有目的地查阅医学文献及掌握本专业的研究前沿知识。导师也应该结合目前培养模式指导学生选择与临床紧密结合的课题，而不是基础研究课题，从临床工作中发现的问题入手寻找科研思路，使科研来源于临床又服务于临床，同时还可减轻学生做基础研究的压力。导师在课题设计和实施过程中给予指导，并引导学生应用统计学方法；导师应定期让学生汇报毕业课题的实施动态，与学生讨论课题实施过程中的问题及解决方案；导师还可通过组织读书报告会营造良好的学术氛围；同时，导师应指导学生书写论文，培养其写作能力，教授其正确检索方法，鼓励专硕发表较高水平的科研论文。通过以上措施提高专硕的科研能力，培养其科研思维。

4 结语

“四证合一”培养模式是我国医学教育的重要举措，为培养高质量医学人才奠定了基础。然而，目前我国尚处于专硕并轨初期阶段，在轮科时间安排、教学方法及科研与临床平衡等方面仍存在问题，需高等医学院校、研究生院、导师、带教教师、培训基地等多方协同管理，及时采取有效措施，培养专硕的临床能力及科研素养。只有不断改革探索，才能培养出社会所需的高层次医学人才。