联合腹主动脉和颈动脉粥样硬化可提高冠心病的预测价值△

于佳雪，李 威，周颖玲，罗建方，刘 媛，董豪坚

［1.广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）心血管科，广东珠海 519041；2.广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院）心内科血管病诊疗中心，广州510080］

动脉粥样硬化是严重心血管事件的主要原因，如心肌梗死和脑卒中。由于人口老龄化等因素导致全球动脉粥样硬化的患病率上升，因此尽早识别动脉粥样硬化对于早期诊断和干预至关重要，这将大大减轻医疗负担并改善患者预后［1］。

既往研究表明，颈动脉粥样硬化与冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）发生和严重程度以及10 年心血管事件的风险增加相关［1］。然而，动脉粥样硬化作为一种全身性、进展性的疾病，可能同时影响全身多处的血管，关于主动脉粥样硬化与冠心病的关系鲜有研究。目前，关于腹主动脉粥样硬化与冠心病的相关性只有少数观察性研究报道。Ashida 等［6-8］通过心血管核磁共振（cardiovascular magnetic resonance，CMR）评估腹主动脉粥样硬化情况，发现冠心病患者的腹主动脉粥样斑块的发生率远高于非冠心病患者。尽管CMR 是评估腹主动脉粥样硬化斑块的有用工具，但CMR 不具有成本效益优势，也不适合大规模人群的筛查。

目前，关于腹主动脉粥样硬化与冠心病的关系尚未明确，国内外尚无联合腹主动脉和颈动脉超声用于预测冠心病的相关研究。本研究通过对住院行冠脉造影的患者同时行腹主动脉及颈动脉超声检查，评价腹主动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化对冠心病和冠脉病变严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究前瞻性连续性入选2015 年10 月至2016 年3 月在广东省人民医院住院，行冠脉造影的患者1 579 例，同时行腹主动脉和颈动脉超声检查，评估腹主动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化情况，收集临床、实验室及影像学资料。研究得到医院伦理委员会批准，所有研究患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脉造影 冠脉造影结果由两位心血管介入医师进行判定，根据冠脉造影结果，以冠脉管腔狭窄直径＞50%作为确诊冠心病的标准，根据病变部位及所累及冠脉数目，分为单支、两支和三支病变［3］。

1.2.2 腹主动脉超声检查 使用配备3.5/7-MHz多平面探头的Philips iE 33 超声设备评估腹主动脉粥样硬化情况。由两位独立的心血管超声医师对结果进行判定。根据Pitsavos 等［9］提出的超声诊断标准对腹主动脉内膜形态进行分级。对腹主动脉粥样硬化斑块特征和最大厚度分级如下：Ⅰ级，正常内膜；Ⅱ级，内膜回声增强，管腔不规则；Ⅲ级，内膜回声增强，单个或多个清晰的动脉粥样硬化斑块≤3 mm；Ⅳ级，动脉粥样硬化斑块＞3 mm 或活动或溃疡斑块。根据最严重的腹主动脉斑块类型对每个患者进行分类。Ⅲ和Ⅳ级被认为属腹主动脉粥样硬化斑块。记录腹主动脉斑块最大厚度。

1.2.3 颈动脉超声检查 使用配备3.5/7-MHz 多平面探头的Philips iE 33 超声设备评估颈动脉粥样硬化情况。颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）在颈总动脉分叉处及分叉处水平以下后壁1～1.5 cm 范围内，在内膜均匀无斑块病变的部位测量，计算左、右颈动脉内中膜平均IMT进行分析［10］。通过长轴切面在颈内动脉、颈动脉窦部、颈总动脉处超声筛查颈动脉斑块，并通过短轴切面测量斑块厚度。颈动脉斑块Crouse 积分为左、右颈动脉斑块厚度之和。

1.2.4 其他危险因素评估 本研究中评估的其他危险因素包括年龄，性别，吸烟史，原发性高血压（高血压），糖尿病，慢性肾脏病，三酰甘油，总胆固醇，低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等。在患者入院第二天早晨，空腹状态下采用标准实验室方法测量患者血液样本。

1.3 统计学方法

对所有计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用百分比（%）表示。计数资料之间比较使用χ2检验，若出现理论频数＜5，使用Fisher精确检验计数统计值。计量资料之间比较一般使用两独立样本的t检验。采用多因素Logistic 回归分析，评价腹主动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化对冠心病的预测作用。使用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）比较腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 及联合指标对冠心病的预测价值，通过约登指数结合临床筛选最佳界值。采用有序多分类Logistic 回归分析评价腹主动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化对冠脉病变严重程度的预测价值。以P＜0.05 作为显著性差异水平。所有的统计均使用SPSS 20.0（IBM 公司，纽约）统计软件进行分析。

2 结果

2.1 基本资料

在1 579 例行冠脉造影患者中（男性：68.8%；年龄：63 岁±11 岁），冠心病患者1 204 例（76.3%），非冠心病患者375 例（23.7%）。冠心病组与非冠心病组相比，年龄（63.64±10.56vs.61.01±10.71，P＜0.001）、男性（74.3%vs.50.9%，P＜0.001）、吸烟史（37%vs.23.5%，P＜0.001）、高血压（62%vs.46.8%，P＜0.001）、糖尿病（29%vs.16.5%，P＜0.001）、慢性肾脏病（18.8%vs.10%，P＜0.001）、总胆固醇（mmol/L）（4.58±1.15vs.4.37±1.24，P=0.004）、高密度脂蛋白（mmol/L）（1.04±0.27vs.1.16±0.35，P＜0.001）、腹主动脉斑块厚度（mm）（1.41±2.16vs.0.56±1.43，P＜0.001）、颈动脉斑块Crouse 积分（分）（3.51±2.19vs.1.81±1.93，P＜0.001）、颈动脉IMT（mm）（0.98±1.76vs.0.87±1.78，P＜0.001）差异有统计学意义。患者基本资料见表1。

表1 冠心病组与非冠心病组基本资料 ［n（%），］

表1 冠心病组与非冠心病组基本资料 ［n（%），］

注：计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用百分比（%）表示

2.2 冠心病患者独立预测因素分析

为明确冠心病患者独立预测因素，将年龄，性别，吸烟史，高血压，糖尿病，慢性肾脏疾病，三酰甘油，总胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 等因素纳入多因素Logistic 回归分析。经多因素分析，男性（OR=2.36；95%CI：1.77～3.15；P＜0.001）、糖尿病（OR=1.71；95% CI：1.21～2.41；P=0.002）、高密度脂蛋白（OR=0.47；95%CI：0.29～0.76；P=0.002）、腹主动脉斑块厚度（OR=1.20；95%CI：1.10～1.30；P＜0.001）、颈动脉斑块Crouse 积分（OR=1.29；95%CI=1.20～1.38；P＜0.001）、颈动脉IMT（OR=3.42；95%CI=1.48～7.90；P=0.004）为冠心病的独立预测因素，见表2。

表2 冠心病患者独立预测因素

2.3 腹主动脉、颈动脉粥样硬化指标对冠心病预测价值比较

使用Logistic 回归构建冠心病预测模型，纳入腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 三个指标，得到三个指标联合预测冠心病回归方程Logit（p）=-1.142+1.68×颈动脉IMT+0.252×颈动脉斑块Crouse 积分+0.17×腹主动脉斑块厚度。

使用ROC曲线比较腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 及以上三个指标的联合指标对冠心病的预测价值。经ROC 曲线分析（图1），腹主动脉斑块厚度曲线下面积（area under curve，AUC）=0.595（95%CI=0.563～0.628），颈动脉斑块Crouse 积分AUC=0.698（95%CI=0.667～0.728），颈动脉IMT AUC=0.661（95%CI=0.628～0.693），联合指标AUC=0.761（95%CI=0.732～0.790）。结果提示联合采用腹主动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化指标可提升对冠心病的预测价值。

图1 腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 及联合指标预测冠心病的ROC 曲线

2.4 腹主动脉、颈动脉粥样硬化对冠脉病变严重程度的预测价值分析

为明确腹主动脉、颈动脉粥样硬化与冠脉病变严重程度的关系，对1 204 例冠心病患者，根据冠脉病变支数，分为单支病变组346 例（28.7%），两支病变组289 例（24%），三支病变组569 例（47.3%）。将年龄，性别，吸烟史，高血压，糖尿病，慢性肾脏疾病，三酰甘油，总胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 等因素纳入有序多分类Logistic 回归分析。经多因素分析，糖尿病、慢性肾脏病、高密度脂蛋白、腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 为冠脉病变严重程度的独立预测因素（表3）。

表3 冠脉病变严重程度相关因素 ［n（%），］

表3 冠脉病变严重程度相关因素 ［n（%），］

注：计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用百分比（%）表示

3 讨论

本研究发现，腹主动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化与冠心病的发生和冠脉病变的严重程度密切相关。在校正了性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、血脂等传统的心血管病危险因素后，腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT为冠心病和冠脉病变严重程度的独立预测因素。联合腹主动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化等指标可提高对冠心病的预测价值，并构建了预测冠心病回归方程Logit（p）=-1.142+1.68×颈动脉IMT+0.252×颈动脉斑块Crouse 积分+0.17×腹主动脉斑块厚度。

超声测量颈动脉斑块厚度和颈动脉IMT 为评价颈动脉粥样硬化的常用方式。既往研究表明，颈动脉粥样硬化与冠心病发生和严重程度以及10 年主要不良心血管事件的风险增加密切相关。然而，仅通过颈动脉粥样硬化仍不能很好地对冠脉粥样硬化做出预测和评估。既往已有少数观察性研究表明，腹主动脉粥样硬化与冠心病的发生密切相关。Kazuhiro Ashida等［6-8］通过CMR发现，冠心病患者当中，胸主动脉与腹主动脉粥样硬化斑块发生率高于非冠心病患者。现有关于腹主动脉粥样硬化斑块的研究大多数采用CMR，尽管CMR 对动脉粥样硬化斑块的发现有较高的敏感性和特异性，以及可以更好地识别动脉粥样硬化斑块的性质［13］，但CMR 因为技术设备及检查费用等因素的限制，并不适用于大规模人群的筛查研究。现有国内外研究当中，尚无联合腹主动脉和颈动脉超声，用于预测冠心病和冠脉病变严重程度的研究。本研究中，通过腹主动脉超声检查，发现腹主动脉粥样硬化斑块厚度为冠心病和冠脉病变严重程度的独立预测因素，而且，联合腹主动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化指标可提高对冠心病的预测价值。本文同时提出了联合腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 预测冠心病的回归方程，在临床实践中有一定的指导意义。腹主动脉和颈动脉超声检查，具有无创、便捷等优势，适合于大规模人群的筛查，对于冠心病高危人群的早期筛查和识别具有很好的临床价值。

本研究发现，腹主动脉粥样硬化和颈动脉粥样硬化不仅与冠心病的发生密切相关，而且与冠脉病变的严重程度也密切相关。腹主动脉和颈动脉粥样硬化作为全身动脉系统粥样硬化的一部分，与冠脉粥样硬化有着类似的病理生理机制，通过对其动脉粥样硬化程度的评估，可以很好地反映冠脉粥样硬化的严重程度。尤其对于无传统心血管病高危因素的普通人群，或者有心血管高危因素但无典型冠心病症状的人群，通过腹主动脉和颈动脉超声检查，可以尽早识别冠心病高危患者，同时又一定程度上避免了冠脉计算机断层扫描造影、冠脉造影等有辐射、有创伤的检查。

本研究存在以下不足之处。首先，本研究人群为住院行冠脉造影患者，研究人群可能大部分为冠心病高危人群，存在一定的选择偏移，研究结论尚不能推及至普通人群。因此，有必要对普通人群进行进一步的筛查研究。其次，本研究只针对腹主动脉和颈动脉粥样硬化斑块的厚度与冠心病的关系进行研究，斑块的性质和稳定性与冠脉粥样硬化的发生和发展的关系仍有待进一步研究。再次，动脉粥样硬化作为一种累及全身动脉系统的病理生理过程，本研究仅关注了腹主动脉和颈动脉粥样硬化对冠脉粥样硬化的预测价值，未来研究应当更广泛地纳入其他周围血管（肾动脉、下肢动脉等），以便更好地评估周围血管与冠脉粥样硬化的相关性。

综上，本研究发现腹主动脉斑块厚度、颈动脉斑块Crouse 积分、颈动脉IMT 为冠心病和冠脉病变严重程度的独立预测因素。联合腹主动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化等指标可提高对冠心病的预测价值。