MTHFR 基因多态性对非ST 段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗中慢血流发生的影响△

郑素琳，黎文生，钟建开，麦林琳，黄裕立，卢剑华

［南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）心内科，广东佛山528308］

随着人口老龄化加速，急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）的发病人数持续增加，严重威胁国民健康；经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗NSTEMI 的重要方法，能改善患者心功能、提高生活质量、降低病死率［1-2］。NSTEMI 患者在PCI 治疗中慢血流发生率较高，从而冠状动脉微循环血流的受损持续存在，心肌细胞梗死范围不断扩大，心力衰竭、恶性心律失常甚至心脏穿孔破裂等并发症及心脏不良事件的发生明显增加，严重影响NSTEMI 患者的预后［3］。最新研究发现，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）浓度升高是微血栓形成的独立危险因子，HCY 浓度升高将引起血液的高凝状态和增加血小板的聚集性，从而导致血栓的形成［4-5］。提示HCY 浓度升高与NSTEMI 患者PCI 治疗中慢血流发生相关。亚甲基四氢叶酸还原酶（methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR）是HCY 代谢过程中最重要的酶之一，MTHFR 基因的分型与HCY 浓度密切相关，突变型纯合子（TT）与HCY 浓度升高呈强相关性［6-7］。但MTHFR 基因多态性与NSTEMI 患者PCI治疗中慢血流发生的相关性及预后的影响，国内外相关研究较少。本研究拟探讨MTHFR 基因多态性与NSTEMI 患者PCI 治疗中慢血流发生率及预后的关系，为慢血流寻找有效的预测因子，从而减少慢血流的发生和改善患者预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2016年1月至2019年1月南方医科大学顺德医院心血管内科收治的NSTEMI并行PCI 患者352 例。根据PCI 治疗中是否出现慢血流或无复流现象，将患者分为对照组（n=280）和慢血流组（n=72）。本研究获得南方医科大学顺德医院伦理委员会批准。

NSTEMI 诊断标准参照2015 年中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南（诊断篇）［8］；排除合并心肌炎、心肌病、恶性贫血、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退、自身免疫性疾病、严重肝及肾功能不全及肿瘤患者，同时排除近期正口服甲氨蝶呤、茶碱、B 族维生素及叶酸患者。所有患者行PCI 治疗，结果由2 名PCI 治疗经验丰富的高级职称医师各自分析血管造影图像，判断是否存在慢血流，意见不一致时由第三人核实确定。采用心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级评估冠状动脉血流。慢血流指PCI 开通闭塞动脉并且不存在解剖性狭窄及血管痉挛，但TIMI 血流≤2 级［9］。

1.2 治疗方法

所有患者入院后予负荷剂量氯吡格雷300 mg、拜阿司匹林300 mg、阿托伐他汀钙40 mg 口服；PCI 治疗中给予鞘管内注射肝素100 U/kg，每延长1 h 追加肝素1 000 U。术中出现慢血流时首先给予相应药物（硝酸甘油、硝普钠或替罗非班等）处理，若药物治疗效果不佳，则使用血栓抽吸，则至少抽吸2 次。重复冠状动脉造影，观察TIMI 血流分级有无改善。

1.3 血标本采集

受试者于清晨空腹（禁食10 h 以上）抽取肘静脉血，送南方医科大学顺德医院测定HCY 浓度、MTHFR 基因分型、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白脂蛋白胆固醇（low-density lipoproteincholesterol，LDL-C）、脂蛋白a［lipoprotein a，Lp（a）］、空腹血糖、餐后2 h 血糖、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood usea nitrogen，BUN）、谷氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT），天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）。

1.4 超声心动图检查

由1 名专职医生（职称副主任医师或以上）进行超声心动图检查，采用美国GE VIVID E9 彩色超声多普勒诊断仪，用辛普森法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.5 MTHFR 基因型测定

采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）-荧光探针法检测MTHFR 基因677C/T分型，扩增引物序列。正向引物：5'-GGAGCCGATTTCATCAT-3'，反向引物：5'-GGAGTCGATTTCATCAT-3'；PCR 扩增反应条件：50 ℃下2 min，95 ℃下2 min，95 ℃下15 s 和60 ℃下1 min（共45 个循环），荧光信号的收集定为FAM 和VIC，数据采集定在60℃。收集抗凝全血后，送本院检验科检测。检验原理：通过提取血样全基因DNA，利用探针可与DNA 模版特异性结合的特点，通过报告荧光的不同来分辨出样本MTHFR 基因型，分为CC（纯合型）、CT（杂合型）、TT（纯变异型）。

1.6 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析。所有计量资料均以（）表示，采用两样本t检验；计量等级资料采用两独立样本秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。最后进行两等级变量间的Spearman 相关性分析、两计数资料进行Pearson 相关性分析和Logistic 回归分析方法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者人口学特点比较

比较对照组和慢血流组患者的年龄［（64.28.18±11.63）岁vs.（65.31±13.15）岁，t=0.732，P=0.472 88］、性别分布情况、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）病史、原发性高血压（高血压）患者比例、糖尿病患者比例，吸烟患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者入选基线统一，具有可比性，表1。

表1 冠状动脉慢血流患者及对照组患者的临床特点比较［n（%）］

2.2 两组患者的实验室指标比较

对照组和慢血流组患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、餐后2 h 血糖、Cr、BUN、ALT、AST比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组入选患者生化指标情况一致，具有可比性。与对照组患者比较，慢血流组患者的Lp（a）（t=2.06，P=0.040）和HCY（t=14.35，P=0.000）浓度明显升高；术后，慢血流组患者的LVEF（t=2.164，P=0.031）明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的实验室指标比较，详见表2。

表2 对照组和慢血流组患者实验室指标比较 ［］

表2 对照组和慢血流组患者实验室指标比较 ［］

2.3 两组患者冠状动脉造影结果的比较

相对于对照组，慢血流组冠状动脉出现3 支病变的患者比例升高，但差异不具有统计学意义（Z=1.401，P=0.161），详见表3。与对照组患者比较，慢血流组患者冠状动脉病变比例更高，差异具有统计学意义［Gensini 积分：（10.01±5.06）分vs.（6.86±4.97）分，t=4.741，P=0.000］。

表3 对照组和慢血流组患者冠状动脉病变支数患者比例比较 ［n（%）］

2.4 两组患者MTHFR 基因分型比较

与对照组MTHFR 基因分型以纯合型为主（占76.1%）相比，慢血流组患者MTHFR 基因分型以杂合型的CT 型为主，同时纯变异型TT 型也占很大比例，进行两独立样本非参数检验发现，两组患者分型比较，差异具有统计学意义（Z=8.048，P=0.000），表4。

表4 冠状动脉慢血流组及对照组患者的MTHFR 基因分型比较 ［n（%）］

2.5 影响冠状动脉慢血流发生因素的Logistic 回归分析结果

对影响慢血流发生的因素进行Logistic 回归分析：以是否发生慢血流为因变量，其他变量为自变量进行二分类Logistic回归分析，最后模型有统计学意义（χ2=212.70，P=0.000）。其中MTHFR 基因分型、HCY、吸烟史、Gensini 积分、Lp（a）浓度是冠状动脉慢血流发生的危险因素，而高血压病史是冠状动脉慢血流发生的保护因素，见表5。

表5 冠状动脉慢血流发生因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

冠状动脉慢血流是NSTEMI 患者行PCI 治疗的常见和严重并发症，其发生率高达10%～20%，PCI 治疗中出现慢血流的患者易发生心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死，甚至抵消PCI 治疗带来的益处，严重影响患者预后［10-11］。目前，冠状动脉慢血流的发生原因和发生机制尚未完全清楚，有研究发现冠状动脉微血管病变是冠状动脉慢血流现象的病因之一，微血管管腔变小、再灌注损伤、毛细血管内皮损伤、血小板功能受损、远端微循环栓塞等引起冠状动脉微循环障碍是导致慢血流的病理学基础［12-13］。他汀类药物的应用、冠状动脉内注射药物、血栓抽吸导管的应用可降低急性冠状动脉综合征患者PCI 治疗中慢血流的发生率，但仍不能完全避免慢血流的发生［14］；因此，分析和识别与慢血流发生密切相关的危险因素，对研究慢血流的机制具有一定的指导意义。

冠状动脉慢血流是独立于年龄、Killip 分级和LVEF 等因素之外心肌梗死长期预后的危险因素［15］。本研究发现，HCY 浓度升高、MTHFR 基因（CT 和TT 型）、吸烟史、Gensini 积分、Lp（a）是NSTEMI 患者PCI 治疗中慢血流发生的危险因素，而高血压病史是慢血流发生的保护因素。

在本研究中，慢血流组患者的HCY 浓度显著升高，HCY 与PCI 治疗相关冠状动脉慢血流发生呈正相关，这与高HCY 血症病理生理过程相关。高HCY 血症通过刺激生成促凝血因子和损伤纤溶机制加剧血栓生成，同时增加血小板黏附性，导致机体成为易栓状态［16］。高HCY 还可促进机体产生超氧化物及过氧化损伤血管内皮细胞，引发内皮功能紊乱和血管平滑肌细胞增殖，导致微循环障碍［17-18］。

MTHFR 基因杂合型和纯合突变患者更容易引起HCY 浓度增高，导致机体血小板黏附性更强，高凝状态和血栓高负荷状态，导致微循环障碍，更容易引起血栓形成［19-20］。本研究发现，与对照组患者相比，冠状动脉慢血流组患者MTHFR 基因杂合型和纯合突变患者明显增多；提示MTHFR 基因突变也是慢血流发生的危险因素之一，HCY浓度升高合并MTHFR 基因突变患者PCI 治疗中发生慢血流的风险更大。

最后，本研究通过Logistic 回归分析研究其他指标发现，吸烟史、Gensini 积分、Lp（a）也是急性冠状动脉综合征患者PCI 治疗中慢血流发生的危险因素，这与目前的主流研究是一致的。我们发现既往高血压病史患者是慢血流的保护因素，可能是由于这类患者血压较高，增加了冠状动脉的血流速度，减少血栓沉积在小动脉，减少更多血栓聚集在冠状动脉微循环，从而改善了冠状动脉的循环。本研究尚存在一定的局限性，本研究仅是回顾性分析研究，并不是随机双盲的大样本量研究，因此，尚需要进一步增加样本含量和相关的临床基础实验研究以更确切地探讨慢血流发生的危险因素。