保留旋前方肌掌侧入路治疗桡骨远端骨折的临床疗效及血清炎性因子影响

赵新国 刘思杰 蔡金峰

桡骨远端骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，随着老年人口骨质疏松发生率的增加，其发生率呈上升趋势和显著的双峰分布[1]。开放性复位伴锁定加压钢板内固定手术既能提供快速稳定的固定，又允许早期活动，逐渐成为复杂桡骨远端骨折治疗的首选[2]。然而，传统Henry入路经桡侧腕屈肌腱间隙需要切断旋前方肌quadrates暴露术野，无论术中修复旋前方肌与否，均会影响该肌肉的运动功能从而影响对术后前臂旋转的控制[3]。同时，修复后的旋前方肌对钢板表面的保护也十分有限，存在内植物与肌腱磨损造成肌腱断裂的风险[4]。研究[5]指出采用保留旋前方肌的掌侧入路将有利于术后功能的恢复，但是保留旋前方肌的掌侧入路手术时间更长，复位受限更多，可能存在“非显性”的软组织破坏。因此，本研究拟比较采用保留旋前方肌的掌侧入路和传统Henry入路患者的临床疗效，复位质量和不同入路对炎症指标的影响，以期为保留旋前方肌的掌侧入路的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2020年6月太和县医院收治的80例桡骨远端骨折患者，其中男性40例，女性40例；年龄33～75岁，平均(55.52±6.78)岁；致伤原因：摔伤47例，车祸伤19例，坠落伤8例，重物砸伤6例。根据手术入路不同进行分组，其中38例采用保留旋前方肌掌侧入路手术的患者作为掌侧入路组，42例采用Henry入路手术的患者作为Henry入路组。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①根据术前X-ray评估的桡骨远端A2、A3、B1、B2、B3、Cl、C2、C3型骨折(AO/ASIF分型)者；②单侧新鲜闭合骨折者。排除标准：①开放性骨折者；②陈旧性骨折者；③病理性骨折者；④合并有明确手术禁忌证者；⑤要求保守治疗者；⑥辅助使用其他切口者；⑦随访资料不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法 患者取仰卧位，常规使用止血带，采用臂丛麻醉或全身麻醉，麻醉满意后，常规消毒铺巾。掌侧入路组：在患侧掌横纹近端10 cm左右平尺骨茎突处自桡侧腕屈肌正上方切开桡侧腕屈肌前鞘，从桡动静脉和桡侧腕屈肌间隙入路钝性剥离并充分显露术野，将桡动静脉向桡侧牵，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，充分显露旋前方肌，使用小骨膜剥离子钝性分离与骨膜连接处，显露插板通道。对骨折处进行复位，完成关节面解剖复位后使用多枚克氏针进行临时固定。C臂机透视确认骨折对线良好，在通道内插入锁定钢板，并先后于远近端在套筒保护下依次钻孔测深，拧入长度合适的锁定螺钉置入，然后再次透视检查以对骨折复位情况进行确认，手术完成后冲洗并缝合切口。Henry入路组：从患侧桡侧腕屈肌腱处切开，钝性分离桡动静脉与桡侧腕屈肌之间组织，将桡动静脉和桡侧腕屈肌向两侧牵拉，纵向切开旋前方肌与桡侧连接处，充分显露骨折位置，复位骨折临时固定后C臂确认复位满意，锁定钢板固定，再次确认复位满意后，使用肌腱线修补旋前方肌。2种入路手术完成后冲洗切口，常规放置引流皮片。所有患者术后第3 天在康复医师指导下，开始行患侧上肢和指间关节的主被动伸屈锻炼；术后3～5 d，加行患肢腕关节主被动伸屈锻炼；术后2～3周，再加以前臂主动旋转锻炼。

1.3.2 检测方法 炎症因子：入院第1天、术后第7天和术后第30天清晨空腹抽血3～5 mL，经抗凝和低速离心后留取上层血清，冻存备用。采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)测定患者不同时期血清中炎症因子C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)的含量。

1.4 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间，术前及术后第7天和术后第1个月的炎症因子水平，术后第3个月及术后第1年腕关节相对健侧握力、Gartland-Werley评分和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)。检测握力时先将健侧使用握力器，再将患侧使用握力器，计算患侧握力与健侧握力的比值。采取Gartland-Werley评分[6]对腕关节功能进行评分，0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，>20分为差。采取VAS评分[7]记录患者疼痛情况，将疼痛分为10分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。术后通过电话和门诊复查进行记录，80例患者均顺利获得12～16个月随访，平均随访14.21个月。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 掌侧入路组患者手术时间长于Henry入路组，术中出血量及住院时间小于Henry入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者不同时间点炎症因子水平比较 两组患者术后血清炎性因子CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后血清炎性因子CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平随时间的推移有逐渐下降趋势，术前及术后不同时间CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平差异有统计学意义(P<0.05)。不同手术入路和时间对术后血清CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平有交互作用(P<0.05)。见表3～6。

表3 两组患者不同时间点CRP水平比较

表4 两组患者不同时间点IL-1β水平比较

表5 两组患者不同时间点IL-6水平比较

表6 两组患者不同时间点TNF-α水平比较

2.3 两组患者不同时间点功能比较 两组患者术后相对健侧握力，Gartland-Werley评分及VAS 评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后相对健侧握力、Gartland-Werley评分及VAS 评分随时间的推移有逐渐好转趋势，术前及术后不同时间点的相对健侧握力、Gartland-Werley评分及VAS 评分差异有统计学意义(P<0.05)。不同手术入路和时间对术后相对健侧握力、Gartland-Werley评分及VAS 评分有交互作用(P<0.05)。见表7～9。

表7 两组患者不同时间点相对健侧握力比较[M(P25，P75)]

表8 两组患者不同时间点Gartland-Werley评分比较[M(P25，P75),分]

表9 两组患者不同时间点VAS 评分比较[M(P25，P75),分]

3 讨论

Henry入路是临床用于桡骨远端骨折切开复位的最常见手术入路，其最大弊端是显露骨折端需劈开旋前方肌。旋前方肌是负责前臂旋转功能的一块重要肌肉，约贡献了21%的旋前力矩[8]。研究[9-11]表明Henry入路如果不缝合旋前方肌将使旋前扭矩显著降低，旋前的角度和肌力下降从而导致前臂和腕关节的功能丢失。即使在术中修复旋前方肌，远期仍将影响肌肉对前臂旋转的控制。因此，寻找一种能保留或部分保留旋前方肌的手术入路可能是改进临床疗效的方式。基于此，本研究利用在掌侧入路采取小切口，在旋前方肌下方建隧道，采用插板技术置入锁定钢板，仅有限剥离旋前方肌与桡骨骨膜相结合处的组织。这一入路不直接劈开旋前方肌，最大限度保留了前臂旋前功能，同时减少了局部软组织损伤。本研究通过将这一微创技术与传统Henry入路对比，探究其临床疗效，并尝试从机体炎症因子改变的角度评价2种入路造成的软组织损伤差别。

本研究结果显示，相较于术前骨折导致的机体高炎症水平，2种入路在术后第7天时炎症因子水平均显著下降。但相比于Henry入路，保留旋前方肌的掌侧入路的CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平下降程度更大。提示劈开旋前方肌后尽管修复，术后局部的创伤和应激仍显著高于未劈开旋前方肌的微创掌侧入路，由局部的炎症刺激导致炎症指标的升高。表明在术后早期，保留旋前方肌的掌侧入路由于对软组织的破坏较小，显著降低了局部炎症水平，从而加快机体骨组织和软组织的修复[12]。如果使用理疗等方式则可能有助于继续缓解局部炎症因子水平，进一步改善预后[13]。本研究采用保留旋前方肌的掌侧入路时将显著地延长手术时间，这一时间主要是在有限术野内复位骨折端和小心剥离骨膜建隧道的时间，但2种入路的骨折复位效果是相同的。在术后第3个月时采取掌侧入路治疗的患者相对检测握力达到74.74%，显著高于采取传统Henry入路的患者。同时，本研究结果发现，采取掌侧入路治疗的患者在术后第3个月的功能评分和VAS评分均优于采用Henry入路的患者，提示保留旋前方肌在早期会显著改善腕关节功能，减少疼痛。这一早期改善最可能的因素来自未对肌肉破坏而保留的旋前功能和不必担心缝合失效的康复锻炼[14]。

综上所述，保留旋前方肌的掌侧入路与Henry入路相比，术中出血和住院时间较短，术后早期的炎症反应较低，功能恢复较好。但这一入路手术技巧需求较高，手术时间较长，远期的临床疗效和炎症反应与Henry入路差别不大，需要术者根据临床需要进行采纳。同时，如何改进手术器械，减少手术时间可能是进一步改良这一微创入路的方向之一。